Ministerul Sănătății - MS

Ordinul nr. 50/2004 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate

Modificări (7), Reviste (1), Practică judiciară

Text publicat în M.Of. al României.

În vigoare de la 29 ianuarie 2004

Acest document poate avea modificări ulterioare. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

Cumpără forma actualizată

sau autentifică-te

  •  

Având în vedere prevederile art. 3 din Ordonanța Guvernului nr. 28/2003 privind trimiterea bolnavilor pentru tratament în străinătate, aprobată cu modificări prin Legea nr. 119/2003,

văzând Referatul de aprobare al Direcției generale asistență medicală nr. OB.518/2004,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. -

(1) Activitatea de trimitere la tratament medical în străinătate a bolnavilor este îndeplinită de direcțiile de sănătate publică județene sau a municipiului București și de Direcția generală asistență medicală din cadrul Ministerului Sănătății. Modificări (2)

(2) Trimiterea bolnavilor pentru tratament în străinătate se aprobă de Ministerul Sănătății numai pentru afecțiunile care nu pot fi tratate în țară, pe baza unei documentații medicale întocmite de direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, denumite în continuare direcții de sănătate publică. Derogări (1)

Art. 2. -

(1) Trimiterea la tratament în străinătate se face pentru bolnavii înscriși pe lista unui medic de familie, care au parcurs toate nivelurile de acordare a asistenței medicale, respectiv asistența medicală primară, de specialitate, și care au fost spitalizați în unități sanitare care oferă servicii medicale de înaltă calitate profesională și tehnică, dar a căror sănătate nu a fost restabilită. Modificări (1)

(2) Documentele medicale ale bolnavului (copie de pe fișa pacientului, bilet de ieșire din spital, analize etc.) se depun de către medicul de familie, de către aparținător (soț/soție, rudă de gradul IV sau reprezentant legal) sau de către bolnav la direcția de sănătate publică în a cărei rază teritorială domiciliază, împreună cu o cerere din partea bolnavului sau a aparținătorului. Modificări (2), Reviste (1)

(3) În centrele universitare medicale din București, Cluj-Napoca, Iași, Craiova, Timișoara și Târgu Mureș se organizează comisii de specialitate teritoriale, ai căror președinți vor fi nominalizați prin ordin al ministrului sănătății.

(4) Arondarea județelor la centrele universitare medicale este prevăzută în anexa nr. 1.

(5) Comisiile de specialitate teritoriale vor fi formate din minimum 3 cadre medicale de specialitate cu înalt nivel de pregătire profesională, președintele fiecărei comisii fiind numit de ministrul sănătății, la propunerea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, iar componența acestora va fi hotărâtă de președinte. Modificări (1)

(6) Atribuțiile comisiilor de specialitate teritoriale sunt prevăzute în anexa nr. 2.

Art. 3. - Modificări (1)

(1) Direcțiile de sănătate publică vor desemna un medic inspector responsabil cu organizarea activității de trimitere la tratament în străinătate, activitate care constă în întocmirea, verificarea și trimiterea documentației medicale a bolnavilor la comisiile de specialitate teritoriale. Modificări (1)

(2) Medicul inspector prevăzut la alin. (1) are obligativitatea demarării documentelor necesare în termen de o săptămână de la înregistrarea cererii. Modificări (1)

(3) Medicul inspector prevăzut la alin. (1) efectuează corespondența cu clinica recomandată de comisia de specialitate teritorială, programează bolnavul și obține documente privind costul și condițiile de plată a tratamentului, precum și numărul de cont al clinicii. Modificări (1)

Art. 4. - Modificări (1)

(1) Bolnavii propuși pentru trimitere la tratament în străinătate pot fi internați într-o clinică din centrul universitar la care este arondată direcția de sănătate publică, la recomandarea președintelui comisiei de specialitate teritoriale, pentru efectuarea unei investigații medicale riguroase atât pentru maladia de bază, cât și pentru depistarea unor afecțiuni ce contraindică sau complică tratamentul.

(2) După efectuarea investigației medicale prevăzute la alin. (1) va fi întocmită de către președintele comisiei de specialitate teritoriale documentația necesară trimiterii bolnavului în străinătate, dacă este cazul.

(3) Directorul direcției de sănătate publică trimite Direcției generale asistență medicală din cadrul Ministerului Sănătății documentația întocmită în conformitate cu metodologia prevăzută în prezentul ordin și însoțită de adresa-tip de înaintare, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 5. Modificări (1)

(4) Comisia de specialitate teritorială are obligativitatea de a comunica, în scris, direcției de sănătate publică concluziile sale, inclusiv conduita medicală de urmat, în maximum 14 zile de la examinarea cazului; pentru nerespectarea acestui termen membrii comisiei răspund administrativ, civil sau penal, după caz.

(5) Comisia de specialitate teritorială care recomandă trimiterea la tratament în străinătate are obligația să examineze bolnavul și la întoarcerea acestuia în țară, pentru a stabili beneficiul tratamentului, întocmind un raport medical ce va fi înaintat direcției de sănătate publică, care să cuprindă date privind starea prezentă a bolnavului. Modificări (1)

(6) În cazuri excepționale impuse de natura și gravitatea bolii, precum și pentru bolnavii minori, comisiile de specialitate teritoriale pot recomanda ca bolnavii să se deplaseze în străinătate cu însoțitori, costurile deplasării și cazării urmând să fie suportate de aceștia, cu excepția cazurilor în care bolnavul are vârsta cuprinsă între 0-1 an.

(7) În cazul în care apar disfuncționalități care întârzie întocmirea documentației medicale pentru trimitere la tratament în străinătate mai mult de o lună, direcția de sănătate publică va informa Ministerul Sănătății asupra cauzelor acestei întârzieri, urmând ca acesta să intervină prin reprezentanții săi pentru rezolvarea problemelor apărute.

Art. 5. - Modificări (1), Practică judiciară (1)

(1) Decizia trimiterii pentru tratament medical în străinătate este adoptată după examinarea documentației medicale a bolnavului de către o comisie a Ministerului Sănătății, formată din ministrul sănătății, ministrul secretar de stat pe probleme de asistență medicală, directorul general al Direcției generale asistență medicală și directorul Direcției relații cu Parlamentul, legislație și contencios. Modificări (2)

(2) În cazul în care solicitările de finanțare a tratamentelor în străinătate depășesc fondurile aprobate lunar cu această destinație, comisia Ministerului Sănătății va aproba finanțarea tratamentului în străinătate pe baza următoarelor criterii de prioritate:

- riscul vital legat de evoluția bolii;

- beneficiul estimat pentru bolnav;

- vârsta pacientului.

Art. 6. -

(1) Suma în valută necesară pentru tratamentul în străinătate se comunică de direcția de sănătate publică a județului în care domiciliază pacientul, pe baza documentelor primite de la clinicile de specialitate din străinătate.

(2) Echivalentul în lei al sumei prevăzute la alin. (1) și la art. 4 alin. (6) se asigură de Ministerul Sănătății în limita bugetului aprobat și se utilizează pentru acoperirea costurilor tratamentului medico-chirurgical, ale spitalizării și ale transportului pentru bolnav, sumele aferente fiind transmise direcției de sănătate publică prin care s-a întocmit documentația bolnavului. Modificări (2), Derogări (1), Practică judiciară (1)

(3) Asigurarea valutei necesare se face de către direcția de sănătate publică a județului în care domiciliază bolnavul, în conformitate cu regulamentul valutar în vigoare.

Art. 7. -

(1) Plata tratamentului se face de către direcția de sănătate publică, de regulă, în contul clinicii din străinătate, după efectuarea tratamentului, pe baza documentelor justificative primite în original de la aceasta.

(2) În situația în care clinica din străinătate solicită achitarea în avans a costului tratamentului sau a unei părți din acesta, direcția de sănătate publică va transmite suma stabilită, solicitând totodată ca la sfârșitul tratamentului să se transmită documentele justificative pentru costul total al tratamentului.

(3) În cazul unor urgențe medicale, pe baza recomandărilor comisiilor de specialitate teritoriale și a aprobării comisiei din cadrul Ministerului Sănătății, pacientul poate efectua tratamentul recomandat în străinătate, cu suportarea cheltuielilor de către acesta, inclusiv costul transportului sau al însoțitorului, dacă este cazul, urmând ca în termen de 3 zile de la întoarcerea în țară, pe baza documentelor justificative, să solicite direcției de sănătate publică decontarea cheltuielilor prevăzute la art. 6 alin. (2). Jurisprudență (1), Practică judiciară (1)

(4) În vederea stabilirii modalității de achitare a costului tratamentului în avans sau după efectuarea acestuia, direcțiile de sănătate publică vor solicita, în corespondența cu clinicile din străinătate, precizări în acest sens.

(5) În cazul pacienților care au efectuat tratament în străinătate cu aprobarea Ministerului Sănătății și pentru care se solicită de către clinica din străinătate prezentarea pentru control medical, în urma evaluării tratamentului, efectuată de către comisia de specialitate teritorială, se va considera prioritară asigurarea finanțării pentru acești pacienți, pe baza recomandării termenului de prezentare stabilit de clinica din străinătate. Modificări (2)

(6) În cazul pacienților la care suma facturată pentru tratament este mai mică decât suma aprobată, diferența va putea fi utilizată în același scop, dacă este cazul, în cursul aceluiași an calendaristic, pe baza aprobării comisiei Ministerului Sănătății. Modificări (1)

Art. 8. -

(1) La plecarea din țară în vederea efectuării tratamentului, bolnavul sau aparținătorul va semna un angajament prin care se obligă ca în termen de 3 zile de la întoarcere să prezinte direcției de sănătate publică documentele justificative ale sumelor acordate pentru efectuarea tratamentului. Modelul angajamentului este prevăzut în anexa nr. 6.

(2) Pacientul sau aparținătorii acestuia vor semna un document de luare la cunoștință despre boala de care suferă, intervenția recomandată, rezultatele așteptate în urma efectuării intervenției în străinătate, precum și despre riscurile pe care le comportă intervenția. Modelul acestui document este prevăzut în anexa nr. 7.

(3) În cazul decesului pacientului familia are obligația să anunțe în termen de 7 zile această situație direcției de sănătate publică, în vederea întocmirii decontului de cheltuieli.

Art. 9. - Modificări (1)

Pentru nerespectarea prevederilor art. 7 persoana vinovată va răspunde material, civil sau penal, după caz.

Art. 10. - Jurisprudență (1)

(1) Este interzisă finanțarea retroactivă a tratamentelor efectuate în străinătate de către bolnavi care nu au avut aprobarea prealabilă a comisiei Ministerului Sănătății, prevăzută la art. 5. Practică judiciară (1)

(2) Direcția de sănătate publică are obligația de a comunica Direcției generale asistență medicală din cadrul Ministerului Sănătății cazurile în care plecarea pacienților în străinătate în scopul efectuării unui tratament medical s-a făcut fără aprobarea prealabilă a comisiei Ministerului Sănătății. Modificări (2)

Art. 11. - Modificări (1)

Alocarea sumelor necesare trimiterii pentru tratament medical în străinătate se aprobă de ordonatorul principal de credite, în limita fondurilor aprobate anual și trimestrial cu această destinație. Modificări (1)

Art. 12. - Modificări (1)

La întoarcerea în țară bolnavul are obligația să se prezinte în termen de 14 zile la comisia de specialitate teritorială care i-a recomandat tratamentul în străinătate.

Art. 13. - Modificări (1)

Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 14. -

Direcția generală asistență medicală, celelalte direcții din cadrul Ministerului Sănătății și direcțiile de sănătate publică vor duce la îndeplinire dispozițiile prezentului ordin. Modificări (2)

Art. 15. -

La data intrării în vigoare a prezentului ordin își încetează aplicabilitatea Ordinul ministrului sănătății și familiei nr. 149/2003 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 126 din 27 februarie 2003.

Art. 16. -

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătății,
Ovidiu Brînzan

București, 23 ianuarie 2004.

Nr. 50.

ANEXA Nr. 1

ARONDAREA JUDEȚELOR
la centrele universitare medicale în care funcționează comisiile de specialitate teritoriale și comisiile medicale centrale

1. Centrul universitar București

Municipiul București

Județele: Argeș, Buzău, Dâmbovița, Ialomița, Prahova, Teleorman, Giurgiu, Călărași, Ilfov, Constanța, Tulcea, Brăila

2. Centrul universitar Cluj-Napoca

Județele: Cluj, Alba, Bihor, Bistrița-Năsăud, Maramureș, Satu Mare, Sălaj

3. Centrul universitar Timișoara

Județele: Timiș, Arad, Caraș-Severin, Hunedoara

4. Centrul universitar Iași

Județele: Bacău, Neamț, Suceava, Vaslui, Vrancea, Iași, Botoșani, Galați

5. Centrul universitar Târgu Mureș

Județele: Covasna, Harghita, Mureș, Brașov, Sibiu

6. Centrul universitar Craiova

Județele: Gorj, Mehedinți, Vâlcea, Dolj, Olt.

ANEXA Nr. 2 Modificări (1)

ATRIBUȚIILE
comisiilor de specialitate teritoriale

1. Examinează bolnavul și documentația medicală, în vederea stabilirii diagnosticului complet al afecțiunii de bază (clinic, etiologic, funcțional, histopatologic, topografic, forma și stadiul evolutiv), consemnând totodată și eventualele boli asociate. Modificări (1)

2. Recomandă clinica din străinătate unde poate fi efectuat tratamentul necesar.

3. Completează procesul-verbal medical care va fi inclus în documentația medicală ce va fi trimisă direcției de sănătate publică, al cărui model este prevăzut în anexa nr. 3.

4. Completează fișa specială prevăzută în anexa nr. 4, pentru bolnavii cu afecțiuni hematologice care solicită transplant de celule STEM hematopoietice.

5. Recomandă internarea bolnavilor, propuși pentru plecare la tratament în străinătate, în clinica din centrul universitar la care este arondată direcția de sănătate publică a județului în care domiciliază bolnavul, pentru o investigație riguroasă de evaluare a stadiului evolutiv al bolii.

6. Analizează:

a) măsurile terapeutice aplicate în unitățile de specialitate din țară (examen clinic complet, documentație medicală etc.);

b) starea bolnavului după aplicarea tratamentelor respective;

c) recomandările de tratament în țară (unitate de specialitate, scheme terapeutice, proceduri, metode);

d) eficiența tratamentului aplicat în țară.

7. Recomandă unitatea medicală în care bolnavul urmează să fie tratat, întocmind în acest scop documentația medicală necesară, în situația în care tratamentul bolnavului examinat poate fi efectuat în țară.

8. Informează pacientul sau aparținătorii acestuia despre boala de care suferă, intervenția recomandată, rezultatele așteptate în urma efectuării intervenției în străinătate, precum și despre riscurile pe care le comportă intervenția.

ANEXA Nr. 3 Modificări (3)

PROCES-VERBAL MEDICAL
pentru trimiterea la tratament medical în străinătate, din
data de ...............

   Membrii Comisiei de specialitate teritoriale:
   1. ........................, președintele comisiei;
   2. ........................, membru;
   3. ........................, membru;
   4. ........................, membru;
   5. ........................, membru.

   În conformitate cu prevederile ..................., ne-am întrunit în comisie
și am examinat bolnavul/bolnava .................., în vârstă de ..............,
având ocupația ......., buletin/carte de identitate seria ..... nr. ...........,
domiciliat/domiciliată în ..............., telefon .................., stabilind
următoarele: ...................................................................
   Concluzii
   1. Diagnosticul complet (clinic, etiologic, forma evolutivă, boli asociate
etc.)
   .............................................................................
   .............................................................................
   2. Tratamentul efectuat până în prezent în țară .............................
   3. Tratamentul efectuat până în prezent în străinătate:
   a) locul ...................................................................;
   b) intervalul de timp ......................................................;
   c) în ce a constat tratamentul .............................................;
   d) beneficiul pentru bolnav ................................................;
   e) estimarea riscului legat de evoluția bolii ...............................
   4. Starea actuală a afecțiunii ..............................................
   5. Recomandări de tratament (al stării actuale) în țară: ....................
   a) Eficiența estimată .......................................................
   b) Nu beneficiază de tratament în țară (motivația completă asupra riscului
tratamentului efectuat în țară, comparativ cu cel care urmează să se efectueze
în străinătate)
   .............................................................................
   .............................................................................
   6. Recomandări de tratament în străinătate (al stării actuale):
   a) scopul (specificarea tratamentului recomandat, de exemplu: operație,
protezare, tratament, recuperare etc.) .........................................
   ............................................................................;
   b) estimarea beneficiului pentru bolnav ....................................;
   c) locul (clinica recomandată), țara, orașul, telefon, fax ..................
   ............................................................................;
   d) estimarea duratei pentru tratamentul recomandat ..........................
   ............................................................................;
   e) dacă bolnavul are nevoie de însoțitor - motivare .........................
   ............................................................................;
   Semnăturile membrilor comisiei de specialitate teritoriale:
   1. ..........................................
   2. ..........................................
   3. ..........................................
   4. ..........................................
   5. ..........................................

                                  Președinte,
                             .....................

ANEXA Nr. 4

Unitatea sanitară ..................

Nr. ......../..........

FIȘA DE TRIMITERE
la Comisia de specialitate hematologie, pentru evaluarea indicației de transplant de celule STEM hematopoietice

(A se completa cu majuscule toate rubricile, respectându-se
integral toate datele cerute.)

   Numele bolnavului ...........................................................
   Prenumele bolnavului ........................................................
   Numele purtat anterior ..................., vârsta ......., sexul ...........
   Locul nașterii ..........................., data nașterii ...................
   Mama ...................................., tata .............................
   Buletin/carte de identitate nr. ............... seria ..., eliberat/eliberată
la data .........................
   Organul emitent ........................., CNP ..............................
   Domiciliul stabil:
   Județul/sectorul ................., orașul/comuna ...........................
   Str. ............................................... nr. ....................
   Bl. ................., sc. ..........., et. .........., ap. ......
   Telefon (domiciliu) ................., alte telefoane .......................
   Alte adrese .................................................................
   Locul de muncă (instituția, adresa, telefon) ................................
   .............................................................................
   Persoane de contact (grad de rudenie, nume, prenume, adresă, telefon) .......
   .............................................................................
   Diagnostic (în detaliu: forma celulară, forma imunologică, stadiul, grupa de
risc)
   .............................................................................
   ............................................................................;
   Data diagnosticului .........................................................
   Locul diagnosticului: Instituția ............................................
                         Adresa instituției ....................................
                         Telefon ....................., fax ....................
                         Medic .................................................

   Elemente de susținere a diagnosticului (forma celulară, forma imunologică,
stadiul, grupa de risc). A se preciza locul efectuării examenelor, dacă acesta
diferă de locul diagnosticului:
   - examen clinic: ............................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - examene hematologice: .....................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - examene citochimice și/sau imunohistochimice: .............................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - examene biochimice (cu valorile normale ale metodei): .....................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - examene imunologice (imunoserologice, imunohistochimice): .................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - examene citogenice: .......................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - examene radiologice (imagistice): .........................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - alte examene: .............................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   Tratament (în detaliu: produs, doze, ritm, zile, răspuns, complicații pentru
fiecare cură):
   .............................................................................
   .............................................................................
   Răspuns global (bilanț); modul în care a fost apreciată evoluția sub
tratament:
   .............................................................................
   .............................................................................
   Complicații la bilanț: ......................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   Boli asociate la momentul formulării cererii de transplant (cu precizarea
elementelor de susținere a diagnosticului); orice modificare survenită ulterior
completării actualului formular permite anularea valabilității cererii și a
rezoluției formulate.
   - Cardiace: .................................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - Hepatice: .................................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - Renale: ...................................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   - Infecțioase (precizări HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis): .......
   .............................................................................
   .............................................................................
   - Alte boli asociate: .......................................................
   .............................................................................
   .............................................................................
   Examene stomatologice: ......................................................
   .............................................................................
   .............................................................................

                    Parafa și semnătura medicului specialist ...................

   Consult neurologic: .........................................................
   .............................................................................
   .............................................................................

                    Parafa și semnătura medicului specialist ...................

   Consult psihiatric: .........................................................
   .............................................................................
   .............................................................................

                    Parafa și semnătura medicului specialist ...................

   Expertiza psihologică: ......................................................
   .............................................................................
   .............................................................................

                    Parafa și semnătura medicului specialist ...................

   Situația bolii la momentul formulării cererii de transplant: ................
   .............................................................................
   .............................................................................
   Elemente de fundamentare a cererii de transplant: ...........................
   .............................................................................
   .............................................................................
   Ultimul bilant: data ...........................................
   Indice Karnofsky (modificat pentru copii) ........... Testul HIV ............
   Radiografia toracică (f + p) ................................................
   Teste funcționale ventilatorii: VEMS ........... CV ............ CPT ........
   FVC (opțional) ..................... FEVI (opțional) ........................
   Indice de difuziune a CO (opțional) .........................................
   Puls/AV ...................... TA ............... ECG .......................
   Ecocardiograma (FEVS) .......................................................
   EEG (opțional) ..............................................................
   Examenul fundului de ochi ...................................................
   Examenul LCR ................................................................
   AST/ALT ........... Bilirubina serică (totală, directă, indirectă) ..........
   Creatinina serică .............. CI. Creatinină (opțional) ..................
   Uree sanguină ................. Acid uric sanguin ...........................
   Hemograma completă: .........................................................
   .............................................................................
   Mielograma (nr./data): ......................................................
   .............................................................................
   Biopsia medulară (nr./data): ................................................
   .............................................................................
   Consimțământul scris al pacientului/familiei (tutorelui legal), motivarea
consimțământului:
   .............................................................................
   .............................................................................
   Martori: 1. Numele și prenumele (în clar) ...................................
            Semnătura ...................................
            2. Numele și prenumele (în clar) ............
            Semnătura ...................................

   Grupa sanguină .............................. Rh ............................
   Anticorpi iregulari .........................................................
   Fenotip HLA .................................................................
   .............................................................................

                                 Semnătura și parafa medicului care trimite
                                     ..................................

   Data formulării cererii complete ............................................
   Data analizei cererii .......................................................
   Rezultatul cererii (TCSH este/nu este indicat) ..............................
   Motivarea formulată de comisie ..............................................
   .............................................................................
   Locul de pe lista de așteptare ..............................................
   Data prevăzută a transplantului .............................................
   Centrul .....................................................................
   Alte observații ale comisiei ................................................
   .............................................................................
   .............................................................................

   Asigurarea de sănătate/Nr. carnet de asigurat ...............................

   Comisia de specialitate teritorială: ........................................

   Președinte ..........................
   Membri: 1. ..........................
           2. ..........................
           3. ..........................

ANEXA Nr. 5 Modificări (3)

DIRECȚIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ...............

(adresă, telefon, fax)

Nr. ............/...........

Către

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

Direcția generală asistență medicală

Vă trimitem alăturat dosarul medical al pacientului ....................., cu diagnosticul .........., care are recomandarea Comisiei medicale de ............ pentru trimiterea la tratament medical în .........................., în vederea efectuării ................................... .

Vă rugăm să analizați și să dispuneți finanțarea cu echivalentul în lei al sumei de ..............., din care: cheltuieli de tratament = .................;

cheltuieli de spitalizare = ................................................;

cheltuieli de transport = ................................................. .

Director,
.......................

Director adjunct financiar-contabil,
.............................

ANEXA Nr. 6

ANGAJAMENT

   Subsemnatul .................................................................
                                     (numele și prenumele)
domiciliat în .................................................................,
                        (județ, localitate, str., bl., sc., et., ap.)
cu buletin/carte de identitate seria ............ nr. ..............., eliberat/
eliberată la data de .................... de ......., în calitate de solicitant/
aparținător legal (soț/soție, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal) al
tratamentului în străinătate pentru diagnosticul ......................, aprobat
prin (nr. de înregistrare al documentului de aprobare) ........................,
în temeiul art. ............... din Ordinul ministrului sănătății nr. 50 din 23
ianuarie 2004, mă angajez ca în termen de 3 zile de la întoarcerea mea în țară
să prezint direcției de sănătate publică a județului ............. (municipiului
București) documentele justificative privind utilizarea sumei de ..............,
aprobată pentru efectuarea tratamentului medical.

   Nr. ............. din ...........

                                                      Semnătura
                                                 ....................

ANEXA Nr. 7

DECLARAȚIE

   Subsemnatul ................................................................,
                                     (numele și prenumele)
domiciliat în .................................................................,
                        (județ, localitate, str., bl., sc., et., ap.)
cu buletin/carte de identitate seria ...... nr. ............, eliberat/eliberată
la data de ...... de ...................., în calitate de solicitant/aparținător
legal (soț/soție, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal) al
tratamentului în străinătate pentru diagnosticul ..................., în temeiul
art. 8 alin. (2) din Ordinul ministrului sănătății nr. 50 din 23 ianuarie 2004,
declar că am luat cunoștință de la comisia de specialitate teritorială despre
următoarele informații referitoare la:
   - boala de care suferă pacientul pentru care se recomandă tratament în
străinătate;
   - tratamentul recomandat în străinătate, precum și riscurile pe care le
comportă acesta;
   - rezultatele așteptate în urma efectuării tratamentului în străinătate.

   Nr. .............. din ..............

                                                      Semnătura
                                                   ................

Acest document poate avea modificări ulterioare. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

;
se încarcă...