Ministerul Sănătății - MS

Ordinul nr. 1170/2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății

Modificări (6), Reviste (1)

Text publicat în M.Of. al României.

În vigoare de la 22 octombrie 2014

Acest document poate avea modificări ulterioare. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

Cumpără forma actualizată
sau autentifică-te
  •  

Văzând Referatul de aprobare nr. N.B. 8.597/2014 al Direcției generale asistență medicală și sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătății,

având în vedere prevederile art. II și III din Legea nr. 113/2014 privind aprobarea Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 35/2012 pentru modificarea și completarea unor acte normative în domeniul sanitar,

în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății emite următorul ordin:

Art. 1. -

Se aprobă modelele de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, prevăzute în anexele nr. 1-12, care fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2. -

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

p. Ministrul sănătății,
Francisk Iulian Chiriac,
secretar de stat

București, 10 octombrie 2014.

Nr. 1.170.

ANEXA Nr. 1 Reviste (1)

DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnata), . . . . . . . . . ., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor donării de organe și/sau țesuturi și/sau celule, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: . . . . . . . . . ., pentru efectuarea procedurilor de transplant către primitorul . . . . . . . . . ., care este . . . . . . . . . . (gradul de rudenie, după caz: DA/NU).

Înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane.

Data: . . . . . . . . . .
Donatorul,
. . . . . . . . . .
Primitorul,
. . . . . . . . . .
Comisia de avizare a donării de la donatorul viu - membri:
1. . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 2

DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnata), . . . . . . . . . . [(tatăl/mama/reprezentantul legal) al numitului (numitei) . . . . . . . . . ., minor (minoră)], informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor prelevării de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord cu recoltarea și donarea de celule sușe (stem) hematopoietice medulare sau periferice în beneficiul . . . . . . . . . . .

Înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiționez această donare de obținerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terțe persoane.

Data . . . . . . . . . .
Tatăl,
. . . . . . . . . .
Mama,
. . . . . . . . . .
Reprezentantul legal,
. . . . . . . . . .
Președintele tribunalului1,
. . . . . . . . . .

1 Președintele tribunalului în a cărui circumscripție teritorială se află sediul centrului unde se efectuează transplantul sau al tribunalului în a cărui circumscripție teritorială locuiește donatorul semnează numai pentru donatorii minori care au cel puțin 10 ani.

ANEXA Nr. 3 Modificări (1)

CRITERII DE DIAGNOSTIC
pentru confirmarea morții cerebrale

Datele pe care trebuie să le conțină actul constatator

I. Diagnosticul morții cerebrale se stabilește pe baza următoarelor criterii:

1. absența reflexelor de trunchi cerebral;

2. absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO2 de 60 mmHg);

3. traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technetiu sau angioCT cranian care să ateste lipsa circulației sanguine intracerebrale. Modificări (1)

Setul de examinări prevăzut la pct. I, care confirmă moartea cerebrală, se repetă la un interval de cel puțin 6 ore pentru adulți. Pentru copii, intervalul este de 48 de ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile și 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni și 2 ani și 12 ore pentru copilul cu vârsta între 2 și 7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este același ca la adulți. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.

II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.

III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic, asemănător cu cel din moartea cerebrală (hipotermia, mai mică de 35°C, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială - presiune arterială medie mai mică de 55 mmHg).

IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 medici primari anestezie - terapie intensivă sau de un medic primar anestezie - terapie intensivă și un medic primar neurologie sau neurochirurgie.

V. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în următorul protocol:

PROTOCOL DE DECLARARE A MORȚII CEREBRALE

Numele donatorului: . . . . . . . . . ., vârsta: . . . . . . . . . ., F.O. nr. . . . . . . . . . ., cauza morții cerebrale: . . . . . . . . . ., debutul comei: data: . . . . . . . . . ., ora: . . . . . . . . . . . .

Criterii de diagnosticare a morții cerebrale:

EXAMEN NEUROLOGIC


Ziua D
Ora D
Evaluare
I II
1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternică)
2) Reflex cornean
3) Reflex de vomă
4) Reflex de tuse
5) Răspuns motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, șanțul nazo-genian și zona supraciliară)
6) Reflex oculo-cefalic (deviația conjugată a privirii la mișcarea bruscă a capului în plan orizontal și vertical)
7) Reflex oculo-vestibular (deviația conjugată a privirii când se irigă conductul auditiv extern cu 50 ml, apă la
4°C; a se asigura în prealabil de integritatea timpanului)
8) Evaluarea respirației spontane:
- prezența mișcărilor respiratorii spontane, anterior efectuării testului de apnee
- testul de apnee:

1. Se preoxigenează pacientul timp de 10 minute cu oxigen 100%.

2. Se realizează gazometria: PaCO2 bazal trebuie să fie 36-40 mmHg.

3. Se deconectează pacientul de la ventilator timp de 10 minute. Se menține sonda de oxigen cu un debit de 6-12 l/min. pe sonda endotraheală.

4. Se realizează din nou gazometria: PaCO2 trebuie să fie minimum 60 mmHg la sfârșitul perioadei de deconectare.
PaCO2 pH PaO2
0' I
II
5' I
II
10' I
II
15' I
II
- prezența mișcărilor respiratorii spontane în timpul testului de apnee

Electroencefalograma sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene sau scintigrafia cerebrală cu technetiu sau angioCT cranian care să ateste lipsa circulației sangvine intracerebrale: Modificări (1)

A = Medic primar ATI

B = Medic primar ATI sau neurolog sau neurochirurg

Moartea cerebrală a numitului/numitei . . . . . . . . . . a fost declarată la data de . . . . . . . . . ., ora . . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 4 Modificări (1), Reviste (1)

DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnata), . . . . . . . . . ., în calitate de soț/soție, părinte, copil major, frate, soră, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal al numitului (numitei) . . . . . . . . . . - decedat (decedată), declar că sunt de acord cu recoltarea și cu donarea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule: . . . . . . . . . . .

Declar că înțeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar și nu am niciun fel de pretenții materiale sau de altă natură. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni.

Reprezentantul donatorului,
. . . . . . . . . .
(gradul de rudenie)
Data . . . . . . . . . .
Semnătura . . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 5

PROTOCOL DE RESUSCITARE
pentru adult și pentru copil

A. PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU ADULT

B. PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU COPIL

ANEXA Nr. 6

ROMÂNIA

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

AGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANT

Nr. . . . . . . . . . ./Data . . . . . . . . . .
AUTORIZAȚIE DE EXPORT

Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun primitor compatibil pentru următoarele organe și/sau țesuturi și/sau celule de origine umană și/sau alte elemente ori produse ale corpului uman . . . . . . . . . .,

în baza art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004 pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,

se autorizează echipa de transplant . . . . . . . . . ., condusă de dr. . . . . . . . . . ., legitimat cu pașaportul nr. . . . . . . . . . ., pentru prelevarea și transportul către . . . . . . . . . . a următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane . . . . . . . . . ., recoltate de la un donator decedat la Spitalul . . . . . . . . . ., pentru utilizare terapeutică.

Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant,
. . . . . . . . . .
Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9 octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de informare pentru schimbul, între statele membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu transmiterea de informații în ceea ce privește schimbul de organe,
. . . . . . . . . .
Avizat pentru legalitate
. . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 7

DECIZIE

Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul . . . . . . . . . . din spitalul . . . . . . . . . . a următoarelor organe . . . . . . . . . ., țesuturi . . . . . . . . . . și celule . . . . . . . . . ., în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale.

Data și ora . . . . . . . . . .
Medic legist,
. . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 8

ROMÂNIA

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

AGENȚIA NAȚIONALĂ DE TRANSPLANT

Nr. . . . . . . . . . ./Data . . . . . . . . . .
AUTORIZAȚIE DE IMPORT

Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun organ și/sau țesuturi și/sau celule și/sau alte elemente sau produse ale corpului uman compatibile și disponibile pentru pacientul . . . . . . . . . ., cu diagnosticul . . . . . . . . . .,

în baza art. 3 lit. k) din Ordonanța Guvernului nr. 79/2004 pentru înființarea Agenției Naționale de Transplant, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările și completările ulterioare, și în baza art. 12 lit. k) și art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare și funcționare a Agenției Naționale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare, a organigramei, a componenței Consiliului științific al Agenției Naționale de Transplant, precum și atribuțiile directorului adjunct strategie-management al Agenției Naționale de Transplant, cu modificările și completările ulterioare,

se autorizează importul de . . . . . . . . . . (Se specifică organul, țesutul, celula sau alte elemente ori produse ale corpului uman.) de la . . . . . . . . . . din țara . . . . . . . . . ., pentru a fi utilizat în scop terapeutic în (secția/spitalul). . . . . . . . . . . .

Autorizația s-a eliberat ca urmare a cererii înaintate de către . . . . . . . . . . (Se specifică secția, spitalul.), înregistrată cu nr. . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . . .

Directorul executiv al Agenției Naționale de Transplant,
. . . . . . . . . .
Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9 octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de informare pentru schimbul, între statele membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu transmiterea de informații în ceea ce privește schimbul de organe,
. . . . . . . . . .
Avizat pentru legalitate
. . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 9

I. FIȘA PRELEVARE ORGANE ȘI ȚESUTURI

Numele donatorului
CNP
Data și ora recoltării:
Centre participante:
Centrul donator
Evaluare renală Evaluare pulmonară
Zile de intubare
Secreții
Traumatism toracic DA/ NU
Caracteristici
Evaluare hepatică Internare Finală
Internare Finală
Uree
Creatinină Bilirubină directă
Sediment urinar L . . . . . . . dens. . . . . . . . proteine. . . . .
gluc. . . . . . . corpi cetonici . . . . . . hematii. . . . nitriți . . . .
Diureză Ultima oră
Ultimele 24 ore

Diabet insipid DA / NU
Tratament
Urocultură
Bilirubină totală
GOT
GPT
LDH
Albumine
Proteine totale
Colesterol
Gazometrie Trigliceride
Data
Ora
Evaluare pancreatică Internare Finală
pO2 Amilaze
Lipaze
Prelevare piele DA/NU Ora
Zone donatoare/ Suprafața
pCO2 Glicemie
FiO2 Evaluare cardiacă Internare Finală
HCO3 CPK
CPK MB, troponine
Prelevare oase DA/NU Ora
Enumerare
pH TA sistolică/diastolică
Frecvența cardiacă
PVC
Ecocardiografie
Coronarografie
Prelevare tendoane DA/NU Ora
Enumerare
Măsurători pe Rx toracic - ICT
Sinus costo-frenic dreptÎstâng:
Sinus costo-frenic la apexul pulmonar:
Drept cm
Stâng cm
Hipotensiune Da/ NU
Caracteristici:
Prelevare cornee DA/NU Ora Observații: Stop cardiac Da/ NU
Durata
Resuscitare
Medic coordonator /telefon Tipizare HLA Observații

II. FIȘA PENTRU DECLARAREA DONATORULUI
(caracterizarea donatorului)
Modificări (1)

Numele donatorului Grup
Rh
Vârstă Kg Înălțime Perimetru abdominal Data Ora începerii Ora clampării aortei Ora extracției
Perimetru toracic Centrul donator
CNP Sex Diagnostic/Cauza decesului Organe oferite:
Organe prelevate:
Țesuturi oferite:
Țesuturi recoltate:
Prima declarare a morții
cerebrale data/ora
A doua declarare a morții cerebrale data/ora
Ionogramă Na K Ca Mg
Consimțământul familiei Nume/telefon aparținător Internare
Serologie Finală
Sarcina Ag HBs Ag HVC Antecedente
Rx toracic - indice cardio-toracic
EKG
Coagulare Internare Finală
APTT, TS, TC
Ac HBc Ac HBs Ac Anti HVC Timp
protrombină
LUES
VDRL TPHA
Ag HIV Ac HIV Indice protrombină
INR
CMV
IgG IgM
Toxo
IgG IgM
Ebstein-Barr
IgG IgM
Nr. trombocite
Fibrinogen -
Medicație
Dopamină Din data de
Doză
Noradrenalină Din data de
Doză
Hemoleuco- gramă
Hemoglobină

Ecografie
Ficat : LS LC LD
Hematocrit
Nr. hematii
Leucocite
Antibiotice Din data de
Tipul/doza
Altele
Structură colecist VP mm CBP mm
Pancreas structură
Splină structură
RD mm, structură
RS mm, structură
Tomografie computerizată:
Altele
Neutrofile %
Segmentate %
Nesegmentate
%
Limfocite %
Monocite %
Eozinofile %
Bazofile %
Temperatură
Observații:
Transfuzii DA / NU
Plasmă DA / NU

ANEXA Nr. 10 Reviste (1)

DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnata), . . . . . . . . . ., informat (informată) și conștient (conștientă) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar că sunt de acord cu primirea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane: . . . . . . . . . . .

Data . . . . . . . . . .
Semnătură pacient . . . . . . . . . .
Semnătura unui membru al familiei sau a reprezentantului legal1. . . . . . . . . .

1 În cazul în care primitorul este în imposibilitatea de a-și exprima consimțământul, acesta poate fi dat în scris de către unul dintre membrii familiei sau de către reprezentantul legal al acestuia.

ANEXA Nr. 11 Reviste (1)

DECLARAȚIE - DECIZIE

Conducerea Secției . . . . . . . . . . din Spitalul . . . . . . . . . . a încercat prin toate mijloacele uzuale să ia legătura cu familia (urmașii, reprezentanții legali) numitului (numitei) . . . . . . . . . ., aflat (aflată) pe lista de așteptare în vederea transplantului de . . . . . . . . . . .

Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziție, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de . . . . . . . . . ., ora . . . . . . . . . . .

Data . . . . . . . . . .
Medic șef de secție,
. . . . . . . . . .
Medic curant,
. . . . . . . . . .

ANEXA Nr. 12 Reviste (1)

DECLARAȚIE

Subsemnatul (Subsemnații), . . . . . . . . . ., părinți (copil major, frate, soră, reprezentanți legali) ai numitului (numitei) . . . . . . . . . ., minor (minoră) □ persoană cu dizabilități psihice □, informat (informați) și conștient (conștienți) asupra riscurilor și beneficiului transplantului de organe, țesuturi și celule umane, în concordanță cu dispozițiile legale în vigoare referitoare la prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule umane, declar (declarăm) că sunt (suntem) de acord cu primirea următoarelor organe și/sau țesuturi și/sau celule umane: . . . . . . . . . ., pentru . . . . . . . . . . .

Data . . . . . . . . . .
Semnătura reprezentantului legal . . . . . . . . . .
Medic șef de secție,
. . . . . . . . . .

Acest document poate avea modificări ulterioare. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

Pot fi de interes:

Reviste:
Noile dispoziții legale privind prelevarea și transplantul de organe, țesuturi și celule de origine umană în scop terapeutic*
;
se încarcă...