ANEXA Nr 1 - la plan -
FORMULAR
de stabilire a contacților direcți ai cazului confirmat
(Se completează de către persoana desemnată de către direcția de sănătate publică.)

Direcția de Sănătate Publică

Data: . . . . . . . . . .

Date personale ale cazului

Numele și prenumele . . . . . . . . . .

Ocupația . . . . . . . . . ., locul de muncă . . . . . . . . . .

CNP . . . . . . . . . ., telefon . . . . . . . . . .

Adresa de domiciliu: str. . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . ., bl. . . . . . . . . . ., sc. . . . . . . . . . . ap. . . . . . . . . . ., localitatea . . . . . . . . . ., județul . . . . . . . . . .

Medic de familie . . . . . . . . . ., telefon . . . . . . . . . .

Se iau contacții cu 3 zile înainte de debutul simptomelor/data recoltării probei pentru asimptomatici.

Nr. crt. Nume și prenume contact Telefon contact/ adresa Unde a avut loc contactul? Data ultimului contact Măsura dispusă Perioada cât se aplică măsura
contact de la locul de muncă (MS, CR, EDU, IND, INS), COM, FAM, ALTA* denumirea și adresa/ numele carantină la domiciliu carantină instituționalizată de la până la

* Locul contactului (MS = medico-sanitară; CR = centru rezidențial pentru copii sau vârstnici; EDU = unitate de învățământ; IND = unitate industrială/de producție, INS = instituție publică; FAM = familie; COM = comunitate, ALTA - care)

Alte cazuri la locul de muncă în ultimele 14 zile: Da/Nu . . . . . . . . . . Dacă da, atunci când? . . . . . . . . . .

Completat de: . . . . . . . . . . Data . . . . . . . . . .

Semnătura . . . . . . . . . .

Acesta este un fragment din Ordinul nr. 1513/2020 pentru aprobarea planurilor privind modalitatea de aplicare de către direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, de către Institutul Național de Sănătate Publică, de către unitățile sanitare, precum și de către serviciile de ambulanță județene și Serviciul de Ambulanță București-Ilfov și de medicii de familie a măsurilor în domeniul sănătății publice în situații de risc epidemiologic de infectare cu virusul SARS-CoV-2. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

Pot fi de interes:

Ordin 1513/2020:
FORMULAR de stabilire a contacților direcți ai cazului confirmat (Se completează de către persoana desemnată de către direcția de sănătate publică)
FORMULAR de anchetă epidemiologică în focar COVID 19 (Se completează de persoana desemnată de către DSP)
Algoritmul de parcurs al pacientului cu simptomatologie specifică COVID 19
Reguli igienice și îndrumări pentru persoanele carantinate/izolate
;
se încarcă...