Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate - CNAS

Ordinul nr. 315/2006 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale

Modificări (2)

Text publicat în M.Of. al României.

În vigoare de la 17 august 2006 până la 05 februarie 2007, fiind abrogat prin Ordin 26/2007 și înlocuit de Ordin 26/2007; Anexă 2007;

Acest document poate avea modificări ulterioare. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

Cumpără forma actualizată

sau autentifică-te

  •  

Având în vedere:

- art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006;

- Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

- Referatul Direcției generale planificare și relații cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și aprobat de președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,

în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurările sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății,

președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Art. 1. -

(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i).

(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din unitățile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de urgență și transport sanitar, în vederea decontării lunare și trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) și 5b) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe țară, fără regim special, care includ și desfășurătoarele necesare raportării activității medicilor din asistența medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activității realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) și 6b) și anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7) Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate.

Art. 2. -

(1) Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) și 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

*) Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) și 7 sunt reproduse în facsimil.

Art. 3. -

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Art. 4. -

Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe țară, fără regim special, necesare raportării activității furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 și 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările și completările ulterioare, își încetează valabilitatea.

Art. 5. -

Casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcțiilor și Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 6. -

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Președintele Casei Naționale de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu

București, 17 iulie 2006.

Nr. 315.

ANEXA Nr. 1a)

   Casa de asigurări de sănătate
   .........................................
   Cabinet medical .........................                         Reprezentantul legal al cabinetului
   Localitate ..............................                         ...................................................
   Județ ...................................                         Medic de familie ..................................
                                                                                              (nume prenume)
                                                                     CNP medic de familie ..............................
 
                                         LISTA INIȚIALĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI
                                         Grupa de vârstă ...................*)
 
┌────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┬────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────────────┐
│    │            │        │            │            │     Codul      │          │           │ Semnătura asiguratului  │
│Nr. │ Numele și  │  Cod   │   Adresa   │ Vârsta la  │ categoriei din │   Data   │   Data    │     sau după caz a      │
│crt.│ prenumele  │numeric │asiguratului│01.01.2006*)│care face parte │înscrierii│ieșirii de │aparținătorului legal sau│
│    │asiguratului│personal│            │            │ asiguratul**)  │ pe listă │ pe listă  │a reprezentantului legal │
│    │            │        │            │            │                │          │           │ al instituției tutelare │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│ 1  │            │        │            │            │                │          │           │                         │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│ 2  │            │        │            │            │                │          │           │                         │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
│ .  │            │        │            │            │                │          │           │                         │
│ .  │            │        │            │            │                │          │           │                         │
│ N  │            │        │            │            │                │          │           │                         │
└────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┴────────────────┴──────────┴───────────┴─────────────────────────┘
 
                                                                      Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
 
                                                                        Semnătura și parafa medicului de familie,
                                                                        .........................................

Notă:

*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical și se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c și/sau anexei 1-d.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

ANEXA Nr. 1b)

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD
Copil în cadrul familiei 01
Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*)
Salariat 03
Pensionar pentru limită de vârstă 04
Pensionar de invaliditate 05*)
Șomer sau beneficiar alocație de sprijin 06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă 07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08
Soț, soție, părinți fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate 09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11
Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 12
Militari în termen 13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15
Liber profesioniști 16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuției la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultură 17
Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat 18*)
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care părăsesc sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare 20
Alte (ex. magistrați-judecători, procurori, etc.) 21

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situații se vor atașa la fișa medicală actele doveditoare.

ANEXA Nr. 1c)

Casa de asigurări de sănătate
.........................................

Cabinet medical .........................                  Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ..............................                  .........................................
Județ ...................................                  Medic de familie ........................
                                                                                 (nume prenume)
                                                           CNP medic de familie ....................

MIȘCAREA LUNARĂ A ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
ÎN LUNA ..................... ANUL ..............

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

┌────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┬────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────────────┐
│    │            │        │            │            │     Codul      │          │           │ Semnătura asiguratului  │
│Nr. │ Numele și  │  Cod   │   Adresa   │ Vârsta la  │ categoriei din │   Data   │   Data    │     sau după caz a      │
│crt.│ prenumele  │numeric │asiguratului│01.01.2006*)│care face parte │înscrierii│ieșirii de │aparținătorului legal sau│
│    │asiguratului│personal│            │            │ asiguratul**)  │ pe listă │ pe listă  │a reprezentantului legal │
│    │            │        │            │            │                │          │           │ al instituției tutelare │
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
├────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼──────────┼───────────┼─────────────────────────┤
└────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┴────────────────┴──────────┴───────────┴─────────────────────────┘

*) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie
ÎN LUNA .................. ANUL ..................

┌────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│                                                │              Număr asigurați               │
│                                                ├───────────────┬───────┬──────┬─────────────┤
│                Grupa de vârstă                 │   Rămași în   │       │      │  Rămași în  │
│                                                │  evidență la  │Intrări│Ieșiri│ evidență la │
│                                                │sfârșitul lunii│       │      │  sfârșitul  │
│                                                │  precedente   │       │      │lunii în curs│
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│                       1.                       │      2.       │  3.   │  4.  │     5.      │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│sub 1 an - total din care:                      │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│copii încredințați sau dați în plasament        │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│1-4 ani - total din care:                       │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│copii încredințați sau dați în plasament        │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│5-59 ani - total din care:                      │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│copii încredințați sau dați în plasament        │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│pensionari de invaliditate (care nu au împlinit │               │       │      │             │
│vârsta de pensionare și care au fost pensionați │               │       │      │             │
│din motive de boală)                            │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│60 ani și peste - total din care:               │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│persoane instituționalizate în centre de        │               │       │      │             │
│îngrijire și asistență fără medic încadrat      │               │       │      │             │
├────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│TOTAL                                           │               │       │      │             │
└────────────────────────────────────────────────┴───────────────┴───────┴──────┴─────────────┘

                                                Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
 
                                                  Semnătura și parafa medicului de familie,
                                                  .........................................

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepție fac asigurații din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mișcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

1. Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

ANEXA Nr. 1d)

   Casa de asigurări de sănătate
   ..............................

                              CONFIRMAREA ASIGURAȚILOR ÎNSCRIȘI*)

                Către             Cabinet medical .............................
                                  Localitatea .................................
                                  Județ .......................................

STRUCTURA PE VÂRSTE                                                   NUMĂR ASIGURAȚI
 
SUB 1 AN                                                     ..................................
   din care copii încredințați sau dați în plasament         ..................................
 
1-4 ANI                                                      ..................................
   din care copii încredințați sau dați în plasament         ..................................

5-59 ANI                                                     ..................................
   din care:
   - copii încredințați sau dați în plasament                ..................................
   - pensionari de invaliditate (care nu au împlinit
     vârsta de pensionare și care au fost pensionați
     din motive de boală)                                    ..................................

60 ANI ȘI PESTE                                              ..................................
   din care:
   - persoane instituționalizate în centre de
     îngrijire și asistență fără medic încadrat              ..................................

TOTAL                                                        ..................................

          Casa de asigurări
             de sănătate                                           Am luat la cunoștință
   ................................                          ..................................

   Data: ..........................                          Data: ............................

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscriși care și-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuției în urma verificării formularelor "Lista inițială a asiguraților înscriși" - pe grupe de vârstă și a anexei 1-c tabelul B. Această confirmare a asiguraților înscriși cu anexarea listei de asigurați (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

ANEXA Nr. 1e)

Casa de asigurări de sănătate
...................................
Cabinet medical ...................            Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea .......................            .............................................
Județ .............................            Medic de familie ............................
                                                                        (nume prenume)
                                               CNP medic de familie ........................

DESFĂȘURĂTORUL
punctajului activității lunare a medicului de familie
LUNA ....................... ANUL ..................

1. Numărul de puncte "per capita"

┌─────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Grupa de vârstă │   Nr. puncte/pers./an   │ Nr. pers. la sfârșitul  │  Nr. puncte rezultat  │
│                 │                         │    lunii precedente     │   (col. 2 x col. 3)   │
├─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│        1        │            2            │            3            │           4           │
├─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│    Sub 1 an     │          14,5           │                         │                       │
│                 ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                 │          18,5           │                         │                       │
├─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│     1-4 ani     │           12            │                         │                       │
│                 ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                 │           16            │                         │                       │
├─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│    5-59 ani     │           10            │                         │                       │
│                 ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                 │           13            │                         │                       │
│                 ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                 │          12,5           │                         │                       │
├─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 60 ani și peste │          12,5           │                         │                       │
│                 ├─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│                 │          14,5           │                         │                       │
├─────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│      TOTAL      │            X            │                         │                       │
└─────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────┘

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)

a) Dacă total col. 4 mai mic de 23.000 --> Total col. 4 = .........

b) Dacă total col. 4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,25 = .........

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:

a) Dacă total col. 4 mai mic de 35.000 --> Total col. 4 = .........

b) Dacă total col. 4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col. 4 - 35.000) x 0,25 = .........

III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate în condițiile prevederilor art. 29 din Contractul cadru și care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:

- 80% din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ...................

Număr puncte pe lună ....................... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Corecția numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

a)

┌────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│ Număr puncte "per  │     Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună     │           │
│  capita" pe lună   ├─────────────────────────────────┬──────────────────────────┤Total număr│
│menționat la pct. 1 │Majorarea/diminuarea numărului de│   Condiții în care se    │ de puncte │
│ din Desfășurătorul │puncte "per capita" în funcție de│  desfășoară activitatea  │lunar (col.│
│    punctajului     │  gradul profesional (col. 1 x   │   (col. 1 x procent de   │1 ┘ col. 2 │
│activității lunare a│ procent de majorare/diminuare)  │        majorare)         │ + col. 3) │
│medicului de familie│                                 │                          │           │
├────────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┤
│         1.         │               2.                │            3.            │    4.     │
├────────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┤
├────────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┤
├────────────────────┼─────────────────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┤
└────────────────────┴─────────────────────────────────┴──────────────────────────┴───────────┘

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

┌────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│ Număr puncte "per  │    Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună    │ Total număr │
│  capita" pe lună   ├───────────────────────┬───────────────────────┬──────────┤  de puncte  │
│menționat la pct. 1 │ Majorarea/diminuarea  │ Majorarea/diminuarea  │ Condiții │ lunar (col. │
│ din Desfășurătorul │  numărului de puncte  │  numărului de puncte  │ de muncă │ 1 ┘ col. 2  │
│    punctajului     │"per capita" în funcție│"per capita" în funcție│(col. 1 x │ ┘ col. 3 +  │
│activității lunare a│ de gradul profesional │ de gradul profesional │procent de│   col. 4)   │
│medicului de familie│al medicului titular*) │al medicului angajat**)│majorare) │             │
├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
│         1.         │          2.           │          3.           │    4.    │      5.     │
├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
├────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼──────────┼─────────────┤
└────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┴──────────┴─────────────┘

*) corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corecția în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferența între punctele din col. 1 și cele la care se aplică corecția în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte).

3. Recapitulație punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬─────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ Număr de │Perioada de│   Număr zile    │                      │  Total puncte "per capita"  │
│   zile   │întrerupere│lucrătoare luate │ Total puncte pe lună │luate în calculul drepturilor│
│lucrătoare│   (zile   │    în calcul    │pct. 2. a) col. 4 sau │                col. 3       │
│ale lunii │lucrătoare)│(col. 1 - col. 2)│  pct. 2. b) col. 5   │       col. 4 x ──────       │
│          │           │                 │                      │                col. 1       │
├──────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┤
│    1.    │    2.     │       3.        │          4.          │             5.              │
├──────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴─────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────────────┘

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

┌──────────────────────────────────────────────────┬───────────────┬────────────────┬─────────┐
│                                                  │ Nr. puncte pe │  Nr. persoane  │Nr. total│
│          Denumirea serviciului medical           │serviciu sau pe│beneficiare/lună│de puncte│
│                                                  │ caz confirmat │ sau nr. de ore │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│                        1                         │       2       │       3        │4 = 2 x 3│
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│1. Imunizări                                      │       X       │       X        │   *)    │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│2. Examen de bilanț copii:                        │               │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la externarea de la maternitate la domiciliul   │      15       │                │         │
│copilului                                         │               │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la 1 lună, la domiciliul copilului              │      15       │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la 2 luni                                       │       8       │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la 4 luni                                       │       8       │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la 6 luni                                       │       8       │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la 9 luni                                       │       8       │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la 12 luni                                      │       8       │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la 15 luni                                      │       6       │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- la 18 luni                                      │       6       │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│3. Control medical anual al asiguraților cu vârsta│       3       │                │         │
│cuprinsă între 2-18 ani                           │               │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│4. Control medical anual al asiguraților în vârstă│       3       │                │         │
│de peste 18 ani                                   │               │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evidență a bolnavului TBC confirmat  │               │                │         │
│de medicul de specialitate, urmărirea și          │    40/lună    │                │         │
│aplicarea tratamentului strict supravegheat, până │               │                │         │
│la scoaterea din evidență                         │               │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de │    20/caz     │                │         │
│familie, trimis și confirmat de specialist        │   confirmat   │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│7. Supravegherea gravidei și urmărirea lehuzei la │       X       │       X        │   **)   │
│ieșirea din maternitate și la 4 săptămâni         │               │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor │    10/oră     │                │         │
│de permanență                                     │               │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│9. Servicii medicale acordate de medicul de       │               │                │         │
│familie care domiciliază în localitățile rurale   │               │                │         │
│în care nu sunt organizate centre de permanență   │               │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- între orele 20,00 - 8,00                        │ 20/solicitare │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│- până la orele 20,00                             │ 15/solicitare │                │         │
├──────────────────────────────────────────────────┼───────────────┼────────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET BAZĂ                                 │       X       │                │         │
└──────────────────────────────────────────────────┴───────────────┴────────────────┴─────────┘

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază.

**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis.

Notă: Formularul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

┌─────────────────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┬─────────┐
│                                                 │ Nr. puncte pe  │  Nr. persoane  │Nr. total│
│          Denumirea serviciului medical          │serviciu sau pe │beneficiare/lună│de puncte│
│                                                 │ caz confirmat  │                │         │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤
│                        1                        │       2        │       3        │  4=2x3  │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență│  6/solicitare  │                │         │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potențial endemo-epidemic│10/caz confirmat│                │         │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤
│3. Servicii de planificare familială             │  4/solicitare  │                │         │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤
│4. Imunizări                                     │       X        │       X        │     *)  │
├─────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼────────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET MINIMAL                             │       X        │                │         │
└─────────────────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴─────────┘

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.

Notă:

1. Se raportează și se decontează o singură consultație pe persoană pentru fiecare situație de urgență;

2. Se raportează și se decontează o singură consultație per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată și confirmată;

3. Se decontează un singur serviciu medical (consiliere de planificare familială a femeii și indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.

Formularul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

┌────────────────────────────────────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────┐
│                                                    │ Nr. puncte pe  │Nr. persoane │Nr. total│
│           Denumirea serviciului medical            │serviciu sau pe │beneficiare/ │de puncte│
│                                                    │ caz confirmat  │    lună     │         │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────┤
│                         1                          │       2        │      3      │  4=2x3  │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────┤
│1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență   │  6/solicitare  │             │         │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────┤
│2. Depistare de boli cu potențial endemo-epidemic   │10/caz confirmat│             │         │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Supravegherea gravidei                           │       X        │      X      │   *)    │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Imunizări                                        │       X        │      X      │   **)   │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────┤
│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE     │       X        │             │         │
│ASIGURĂ FACULTATIV                                  │                │             │         │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────┤
│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU                    │       X        │             │         │
└────────────────────────────────────────────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────┘

*) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis.

**) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfășurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
......................................

Notă:

1. Se raportează și se decontează o singură consultație per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată și confirmată;

2. Formularul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 1f)

Casa de asigurări de sănătate ........................................                      Reprezentantul legal al cabinetului
Cabinet medical ......................................................                      Medic de familie ........................................
Localitate ...........................................................                                                   (nume, prenume)
Județ ................................................................                      CNP medic de familie ....................................

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE
SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII
MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU
PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
PENTRU LUNA ...............................

┌─────────────────────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬────────────┐
│                                     │Total persoane│Total persoane│            │Nr. imunizări │Nr. imunizări│   Nr.    │Nr. puncte/│            │
│                                     │ catagrafiate │imunizate din │  Procent   │ egal cu 95%  │ ce depășesc │ puncte/  │ imunizare │ Nr. total  │
│    Denumirea serviciului medical    │    din*)     │              │realizat de │              │     95%     │imunizare │aferent la │ puncte pe  │
│                                     ├────────┬─────┼────────┬─────┤imunizări**)├───────┬──────┼───────┬─────┤aferent la│ peste 95% │    lună    │
│                                     │ lista  │școli│ lista  │școli│            │ lista │școli │ lista │școli│ 95% din  │    din    │            │
│                                     │proprie │     │proprie │     │            │proprie│      │proprie│     │imunizări │ imunizări │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│                                     │        │     │        │     │C6=(C4+C5)/ │C7=95ș │C8=95ș│  C9=  │C10= │          │           │  **) C13=  │
│                 C1                  │   C2   │ C3  │   C4   │ C5  │(C2+C3)ș100 │C2/100 │C3/100│ C4-C7 │C5-C8│   C11    │    C12    │(C7+C8)șC11+│
│                                     │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │(C9+C10)șC12│
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│I. Imunizări conform programului     │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
│național de imunizări                │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│a) antituberculoasă vaccin BCG       │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│b) revaccinare BCG, după caz, după   │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
│verificarea cicatricei post primo    │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
│vaccinare                            │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│c) testare PPD                       │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│d) antihepatita B                    │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│e) antipoliomielitică VPO            │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│f) Împotriva difteriei, tetanosului  │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
│și tusei convulsive - DTP (sau DT la │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
│cazurile la care vaccinarea DTP este │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
│contraindicată                       │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│g) antirujeolic și antirujeolică-    │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
│antirubeolică-antiurtiană            │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│h) împotriva difteriei,              │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
│tetanosului - DT (revaccinare)       │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│i) împotriva difteriei, tetanosului -│        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
│la adulți dT (revaccinare)           │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│j) împotriva tetanosului - dT sau VTA│        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│II. antitetanos la gravide pentru    │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
│profilaxia tetanosului la nou-născut │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
├─────────────────────────────────────┼────────┼─────┼────────┼─────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼─────┼──────────┼───────────┼────────────┤
│III. alte vaccinări, în caz de       │        │     │        │     │            │       │      │       │     │    4     │     8     │            │
│necesitate, stabilite prin ordin al  │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
│ministrului sănătății                │        │     │        │     │            │       │      │       │     │          │           │            │
├─────────────────────────────────────┴────────┴─────┴────────┴─────┴────────────┴───────┴──────┴───────┴─────┴──────────┴───────────┼────────────┤
│TOTAL                                                                                                                               │            │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

*) Reprezintă asigurații de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în școli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006.

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4 + C5) ▪ C11.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnătura și parafa medicului de familie
.................................

Notă:

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus și care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipuri.

2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ).

Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară.

Formularul va fi însoțit de lista cuprinzând raportările nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate.

ANEXA Nr. 1f) bis

Casa de asigurări de sănătate                                                                              Reprezentantul legal al cabinetului
..............................................                                                             ...........................................
Cabinet medical ..............................                                                             Medic de familie ..........................
Localitate ...................................                                                                                   (nume, prenume)
Județ ........................................                                                             CNP medic de familie ......................

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*)
LUNA ...............

┌────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────────┬───────┐
│                                    │                                                                                   │        │Nr. puncte│  Nr.  │
│                                    │                               Număr servicii pe zi                                │ Total  │    pe    │ total │
│   Denumirea serviciului medical    │                                                                                   │servicii│ serviciu │puncte │
│                                    ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe lună │sau pe caz│pe lună│
│                                    │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │confirmat │       │
├────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼──────────┼───────┤
│                 1                  │                                         2                                         │   3    │    4     │ 5=3x4 │
├────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼──────────┼───────┤
│2. Examen de bilanț copii:          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la externarea de la maternitate la  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    15    │       │
│domiciliul copilului                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la 1 lună, la domiciliul copilului  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    15    │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la 2 luni                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    8     │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la 4 luni                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    8     │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la 6 luni                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    8     │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la 9 luni                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    8     │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la 12 luni                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    8     │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la 15 luni                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    6     │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│la 18 luni                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    6     │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│3. Control medical anual al         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    3     │       │
│asiguraților cu vârsta cuprinsă     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
│între 2-18 ani                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│4. Control medical anual al         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    3     │       │
│asiguraților în vârstă de peste     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
│18 ani                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│5. Luarea în evidență a bolnavului  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
│TBC, urmărirea și aplicarea         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │ 40/lună  │       │
│tratamentului strict supravegheat,  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
│până la scoaterea din evidență      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│7. Bolnav TBC nou, descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │20/caz**) │       │
│de medicul de familie               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│8. Servicii medicale acordate în    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │  10/oră  │       │
│cadrul centrelor de permanență      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│9. Servicii medicale acordate de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
│medicul de familie care domiciliază │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
│în localitățile rurale în care nu   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
│sunt organizate centre de permanență│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │          │       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│- între orele 20.00-8.00            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │   20/    │       │
│                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │solicitare│       │
├────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼──────────┼───────┤
│- până la orele 20.00               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │    5/    │       │
│                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │solicitare│       │
└────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴──────────┴───────┘
┌──────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┬──────┬───────────┬───────────────────┐
│                                      │             │    Total gravide     │      │           │Nr. total puncte pe│
│                                      │Total gravide│ consultate în cadrul │      │ Nr. total │ lună - pachet de  │
│      6. Supravegherea gravidei       │asigurate din│pachetului de servicii│ Nr.  │ puncte pe │ servicii medicale │
│                                      │lista proprie│   medicale pentru    │puncte│   lună -  │ pentru persoanele │
│                                      │ consultate  │  persoanele care se  │      │pachet bază│  care se asigură  │
│                                      │             │  asigură facultativ  │      │           │    facultativ     │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│                  0                   │      1      │          2           │  3   │ 4 = 1 x 3 │     5 = 2 x 3     │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│Luarea în evidență în primul trimestru│             │                      │  10  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│Supravegherea:                        │             │                      │      │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│luna a 3-a                            │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│luna a 4-a                            │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│luna a 5-a                            │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│luna a 6-a                            │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│luna a 7-a                            │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│luna a 3-a                            │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│luna a 9-a                            │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│Urmărirea lehuzei:                    │             │                      │      │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│la ieșirea din maternitate            │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│la 4 săptămâni                        │             │                      │   8  │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│Total pct. 6                          │             │                      │      │           │                   │
├──────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┼──────┼───────────┼───────────────────┤
│TOTAL GENERAL                         │             │                      │   X  │           │                   │
└──────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────────────┴──────┴───────────┴───────────────────┘

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Semnătura și parafa medicului de familie
....................................................

Formularul se întocmește în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

*) Se completează și se atașează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.

**) Se acordă pe caz trimis la medicul specialist și confirmat de acesta.

ANEXA Nr. 1g)

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală primară trimestrul .......
pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌───────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│                           │           Număr puncte1) pe trimestru            │
│                           ├─────────────────────────┬────────────────────────┤
│           Luna            │   Total puncte1) "per   │Puncte1) pentru servicii│
│                           │capita" ajustate luate în│      medicale***)      │
│                           │ calculul drepturilor*)  │                        │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│             1             │            2            │           3            │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│I.                         │                         │                        │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│II.                        │                         │                        │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│III.                       │                         │                        │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│           TOTAL           │                         │                        │
├───────────────────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────┤
│Nr. puncte1) raportate în  │                         │                        │
│plus sau în minus**)       │                         │                        │
└───────────────────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────┘
 
                 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
                 ..............................................
 
   PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,                          DIRECTOR ECONOMIC,
                                                               Întocmit,

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0.

*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e.

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e.

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 1h)

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți
într-o localitate și sumele aferente administrării
și funcționării acestor cabinete

┌───────────────┬─────────┬────────┬───────────────────────┬───────────────────┐
│               │         │        │  Suma pentru chelt.   │ Total sume luate  │
│ Număr de zile │  Număr  │ Venit  │  de administrare și   │    în calculul    │
│  lucrătoare   │  zile   │lunar*) │    funcționare a      │    drepturilor    │
│   ale lunii   │ lucrate │        │    cabinetului**)     │ (col. 3 + col. 4) │
│               │         │        │     col. 3 x 1,5      │ x col. 2./col. 1  │
├───────────────┼─────────┼────────┼───────────────────────┼───────────────────┤
│      1.       │   2.    │   3.   │          4.           │        5.         │
├───────────────┼─────────┼────────┼───────────────────────┼───────────────────┤
│               │         │        │                       │                   │
└───────────────┴─────────┴────────┴───────────────────────┴───────────────────┘
   Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1
 
                 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

   PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,                           DIRECTOR ECONOMIC,
                                                               Întocmit,

*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin H.G. nr. 706/2006;

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Formularul se întocmește de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-i.

ANEXA Nr. 1i)

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o localitate,
trimestrul .......

┌──────────────────────────────┬────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────┬──────────┐
│                              │            │    Cheltuieli de     │ Sume pentru cheltuieli de │          │
│             Luna             │Număr medici│      personal*)      │administrare și funcționare│Total sume│
│                              │            │                      │     a cabinetului**)      │          │
├──────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│              1.              │     2.     │          3.          │            4.             │5 = 3 + 4 │
├──────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├──────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├──────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
├──────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│   TOTAL                      │            │                      │                           │          │
├──────────────────────────────┼────────────┼──────────────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
│Sume raportate în             │            │                      │                           │          │
│plus sau în minus***)         │            │                      │                           │          │
└──────────────────────────────┴────────────┴──────────────────────┴───────────────────────────┴──────────┘

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim și cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obținut, la care se aplică ajustările prevăzute în condițiile stabilite în norme.

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

PREȘEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 2a)

Casa de asigurări de sănătate ..............      Medic de specialitate .......................
Cabinetul medical ..........................                                (nume prenume)
Localitatea ................................      CNP medic de specialitate ...................
Județul ....................................

Desfășurător lunar al serviciilor medicale în
ambulatoriul de specialitate
Consultații medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază,
în pachetul minimal de servicii medicale și în pachetul de servicii
medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

                                                      LUNA .................         ANUL ..............
┌────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬──────┐
│    │                                     │                                                                                   │           │    Nr.    │ Nr.  │
│Nr. │   Specialitatea*) ...............   │                              Număr consultații pe zi                              │   Total   │ puncte*)  │total │
│crt.│                                     │                                                                                   │consultații│ pe tip de │puncte│
│    ├─────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤           │consultație│      │
│    │             Consultații             │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ 1  │                  2                  │                                         3                                         │     4     │     5     │6=4x5 │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ A. │Pachetul de servicii medicale de bază│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ 1. │Consultații inițiale total, din care:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │     X     │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │  - Copii cu vârsta 0-1 an           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │  - Copii cu vârsta 1-5 ani          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │  - Adulți și copii peste 5 ani      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ 2. │    Consultații de control total,    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │     X     │      │
│    │              din care:              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │  - Copii cu vârsta 0-1 an           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │  - Copii cu vârsta 1-5 ani          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │  - Adulți și copii peste 5 ani      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ 3. │Consultații specifice din care**):   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │     X     │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │  - inițială                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │  - de control                       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │                TOTAL                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ B. │  Consultații în cadrul pachetului   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │     X     │      │
│    │              minimal:               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ 1. │- pentru constatarea situației de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
│    │urgență                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ 2. │- pentru depistarea bolilor cu       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
│    │potențial endemo-epidemic (caz       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
│    │confirmat)                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │                TOTAL                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ C. │ Consultații în cadrul pachetului de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │     X     │      │
│    │ servicii medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
│    │     care se asigură facultativ:     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ 1. │- pentru constatarea situației de    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
│    │urgență                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│ 2. │- pentru depistarea bolilor cu       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
│    │potențial endemo-epidemic (caz       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
│    │confirmat)                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┼─────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼───────────┼───────────┼──────┤
│    │                TOTAL                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │           │           │      │
├────┴─────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼───────────┼───────────┼──────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                                            │           │           │      │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────┘

*) Specialitățile și punctajele aferente consultațiilor sunt cele cf. Cap. I, pct. 1 lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr. 631/243/2006;

**) Consultațiile și punctajele aferente sunt cele cf. Cap. I, pct. 1 lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile consultațiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului                            Semnătura și parafa medicului de
                                                                        specialitate,
...................................                            ................................

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 2a) bis

Casa de asigurări de sănătate ..............                                                       Medic de specialitate ...........................
Cabinetul medical ..........................                                                                                   (nume prenume)
Localitatea ................................                                                       CNP medic de specialitate .......................
Județul ....................................

Desfășurător lunar al serviciilor medicale și tratamentelor în
ambulatoriul de specialitate
LUNA .................... ANUL ...........

┌────┬────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│    │   Denumirea serviciului    │                        Număr servicii și tratamente pe zi                         │        │   Nr.   │Nr. total│
│Nr. │          medical*)         │                                                                                   │ Total  │ puncte  │ puncte  │
│crt.├────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii│pe tip de│col. 4 x │
│    │                            │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│        │serviciu │ col. 5  │
│    ├────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 1  │              2             │                                         3                                         │   4    │    5    │    6    │
├────┼────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────┼─────────┤
│ A. │Pachetul de bază            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 1. │Servicii specifice          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
│    │specialității               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 2. │Servicii conexe             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
│    │           TOTAL            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
│    │Pachetul de servicii        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
│ B. │medicale pentru persoanele  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
│    │care se asigură             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
│    │facultativ**)               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 1. │Servicii specifice          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
│    │specialității               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
│ 2  │Servicii conexe             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────┼─────────┤
│    │           TOTAL            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │        │         │         │
├────┴────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────┼─────────┤
│     TOTAL GENERAL                                                                                                   │        │         │         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────┴─────────┘
 
                                                   Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
 
      Reprezentantul legal al cabinetului                                                      Semnătura și parafa medicului de specialitate,

*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006, altele decât consultațiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între 0 și 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 6 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 2b)

Casa de asigurări de sănătate ....................                Medic de specialitate ................................
Cabinetul medical ................................                                               (nume prenume)
Localitatea ......................................                Specialitate .........................................
Județul ..........................................                CNP medic de specialitate ............................

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAȚIILOR, SERVICIILOR MEDICALE
ȘI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............

┌────┬───────────┬───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    │           │           │                         Pachetul de servicii medicale de bază*)                         │
│    │           │   Număr   ├───────────────────┬───────────────────┬───────────────┬────────┬───────────┬────────────┤
│Nr. │    CNP    │ Registru  │    Consultații    │    Consultații    │    Puncte     │Servicii│  Puncte   │            │
│crt.│ asigurat  │consultații│                   │ specifice (codul) │   aferente    │medicale│ aferente  │Total puncte│
│    │           │           ├────────┬──────────┼────────┬──────────┤consultațiilor │(codul) │serviciilor│            │
│    │           │           │inițiale│de control│inițiale│de control│               │        │ medicale  │            │
├────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
│ C1 │    C2     │    C3     │   C4   │    C5    │   C6   │    C7    │      C8       │   C9   │    C10    │ C11=C8+C10 │
├────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
├────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
├────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
├────┴───────────┴───────────┼────────┼──────────┼────────┼──────────┼───────────────┼────────┼───────────┼────────────┤
│           TOTAL            │        │          │        │          │               │        │           │            │
└────────────────────────────┴────────┴──────────┴────────┴──────────┴───────────────┴────────┴───────────┴────────────┘
 
      Reprezentantul legal al cabinetului                         Semnătura și parafa medicului de specialitate,
        ..............................                                  .................................

* Consultațiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 1, lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile consultațiilor și serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Corespondențe cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis:

Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a

Total col. C5 = col. 4, lit, A, rândul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a

Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 2b) bis

Casa de asigurări de sănătate .........................                                       Medic de specialitate .................................
Cabinetul medical .....................................                                                                      (nume, prenume)
Localitatea ...........................................                                       Specialitate ..........................................
Județul ...............................................                                       CNP medic de specialitate .............................

DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAȚIILOR, SERVICIILOR MEDICALE
ȘI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............

┌────┬────────────┬───────────┬──────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│    │            │           │             Pachetul minimal             │        Pachetul de servicii medicale pentru persoanele        │          │
│    │            │           │          de servicii medicale*)          │                 care se asigură facultativ*)                  │          │
│    │            │           ├───────────┬───────────────┬──────────────┼───────────┬───────────────┬──────────────┬────────┬───────────┤          │
│    │            │   Număr   │Consultații│  Consultații  │              │Consultații│  Consultații  │              │        │           │          │
│Nr. │ CNP/cod de │ Registru  │ inițiale  │inițiale pentru│    Puncte    │ inițiale  │inițiale pentru│    Puncte    │Servicii│  Puncte   │  Total   │
│crt.│identificare│consultații│  pentru   │  depistarea   │   aferente   │  pentru   │  depistarea   │   aferente   │medicale│ aferente  │  puncte  │
│    │            │           │constatarea│  bolilor cu   │consultațiilor│constatarea│  bolilor cu   │consultațiilor│(codul) │serviciilor│          │
│    │            │           │ situației │   potențial   │              │ situației │   potențial   │              │        │ medicale  │          │
│    │            │           │de urgență │endemo-epidemic│              │de urgență │endemo-epidemic│              │        │           │          │
├────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│ C1 │     C2     │    C3     │    C4     │      C5       │      C6      │    C7     │      C8       │      C9      │  C10   │    C11    │C12=C9+C11│
├────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
├────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
├────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
├────┴────────────┴───────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┼───────────────┼──────────────┼────────┼───────────┼──────────┤
│            TOTAL            │           │               │              │           │               │              │        │           │          │
└─────────────────────────────┴───────────┴───────────────┴──────────────┴───────────┴───────────────┴──────────────┴────────┴───────────┴──────────┘
          Reprezentantul legal al cabinetului                                                Semnătura și parafa medicului de specialitate,
            ..............................                                                        ....................................

*) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 1, lit. A și B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Corespondențe cu formularele din Anexele 2-a și 2-a bis:

Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a

Total col. C5 = col. 4. lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C7 = col. 4, lit. C, rândul 1 din Anexa 2-a

Total col. C8 = col. 4, lit. C, rândul 2 din Anexa 2-a

Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total C12 = col. 6. lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis.

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 2c)

Casa de asigurări de sănătate .............    Reprezentantul legal al cabinetului ............
Cabinetul medical .........................    Medic de specialitate ..........................
Localitatea ...............................                               (nume, prenume)
Județ .....................................    CNP medic de specialitate ......................

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcție de condițiile
deosebite de munca și de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
și alin. (2) pct. a) și b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 681/243/2006

┌──────────────────┬───────────┬───────┬────────────────────┬────────────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/ │ Nr. total │       │                    │                    │            │
│   luna pentru    │  puncte/  │  Nr.  │  Majorarea nr. de  │  Majorarea nr. de  │ Nr. total  │
│   consultații    │lună pentru│ total │puncte în funcție de│puncte în funcție de│   puncte   │
│   inițiale, de   │servicii și│puncte/│condițiile de muncă │ gradul profesional │realizate pe│
│    control și    │tratamente │ lună  │   (Col. 3 x % de   │ (Col. 3 x 20%)***) │    lună    │
│    specifice     │medicale**)│       │     majorare)      │                    │            │
│ specialității*)  │           │       │                    │                    │            │
├──────────────────┼───────────┼───────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│        1         │     2     │3 = 1+2│         4          │         5          │  6=3+4+5   │
├──────────────────┼───────────┼───────┼────────────────────┼────────────────────┼────────────┤
│                  │           │       │                    │                    │            │
└──────────────────┴───────────┴───────┴────────────────────┴────────────────────┴────────────┘
 
                        Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
 
Reprezentantul legal al cabinetului,             Semnătura și parafa medicului de specialitate,
  ...............................                      .................................

*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6.

**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6.

***) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ține seama și de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatic și planificare familială precum și furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 2d)

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Situația punctajului în asistența medicală ambulatorie de specialitate
trimestrul ................
pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌───────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
│                 Luna                  │Total puncte1) pe trimestru realizate │
│                                       │ în asistența medicală ambulatorie de │
│                                       │             specialitate             │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│                  1.                   │                  2.                  │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│I.                                     │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│II.                                    │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│III.                                   │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│TOTAL                                  │                                      │
├───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│Nr. puncte1) raportate în              │                                      │
│plus sau în minus*)                    │                                      │
└───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

                 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

      PREȘEDINTE - DIRECTOR GENERAL,                   DIRECTOR ECONOMIC,

                                                            Întocmit

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0.

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată.

Notă: Formularul se întocmește în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ANEXA Nr. 2e)

Casa de asigurări de sănătate ............................

Unitate sanitară ambulatorie/Centru de diag. și tratament

(aparținând ministerelor cu rețele sanitare proprii)

..........................................................

Localitatea ..............................................

Județul ..................................................

1. DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE
ÎN AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MS
SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA/TRIM ..........

┌────────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────┬──────────┐
│ Denumire serviciu medical  │Nr. servicii medicale│                 │             │          │
│ conform Cap. I pct. 2 din  ├──────────┬──────────┤Tarif negociat*)/│ Total sumă  │Total sumă│
│  Anexa nr. 18 la Ordinul   │Contractat│ Realizat │    serviciu     │contractată*)│realizată │
│      nr. 681/243/2006      │          │          │                 │             │          │
├────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┤
│             0              │    1     │    2     │        3        │   4 = 1x3   │ 5 = 2x3  │
├────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────────────────────┼──────────┼──────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────┤
│           TOTAL            │          │          │        X        │             │          │
└────────────────────────────┴──────────┴──────────┴─────────────────┴─────────────┴──────────┘

*) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/2006.

2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
EFECTUATE ÎN AMBULATORII AUTORIZATE ȘI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MS
SĂ EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA/TRIM ..............

┌─────────────────────────────────┬──────────────┬────────────────────┬───────────────────────┐
│Denumire serviciu medical conform│Nr./dată Fișă │    CNP asigurat    │Total servicii medicale│
│Cap. I pct 2 din Anexa nr. 18 la │ sau Registru │     beneficiar     │ spitalicești/ședințe  │
│    Ordinul nr. 681/243/2006     │de consultație│                    │       realizate       │
├─────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
│                0                │      1       │         2          │           3           │
├─────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
├─────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
├─────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
├─────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
├─────────────────────────────────┼──────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤
│              TOTAL              │      X       │         X          │                       │
└─────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────────┴───────────────────────┘
 Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1

                        Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

    Reprezentantul legat                                          Semnătura și parafa medicului
    ....................                                           ...........................

Notă:

Formularele se întocmesc în câte 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 2f)

Casa de asigurări de sănătate ...............................

Unitatea sanitară**) ........................................

Localitatea .................................................

Județul .....................................................

1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA ................. ANUL ............

┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────┐
│Nr. │ Tipul investigației │ Total investigații  │  Tarif negociat/investigație  │            │
│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│    paraclinică stabilit la    │ Sume (lei) │
│    │                     │                     │          contractare          │            │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┤
│ C1 │         C2          │         C3          │              C4               │  C5=C3xC4  │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┤
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┤
│          TOTAL           │                     │               X               │            │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────┘

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la
recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ................. ANUL ............

┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Tipul investigației │ Total investigații  │Tarif negociat/investigație│                │
│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│  paraclinică stabilit la  │   Sume (lei)   │
│    │                     │                     │        contractare        │                │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│ C1 │         C2          │         C3          │            C4             │    C5=C3xC4    │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│          TOTAL           │                     │             X             │                │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────┘

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați.

                        Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

    Reprezentantul legat                                          Semnătura și parafa medicului
    ....................                                           ...........................

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfășurătoarele 1 și 2 din prezenta anexă.

ANEXA Nr. 2g)

Casa de asigurări de sănătate ...............................

Unitatea sanitară**) ........................................

Localitatea .................................................

Județul .....................................................

1. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
(gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA ................. ANUL ............

┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────┐
│Nr. │ Tipul investigației │ Total investigații  │  Tarif negociat/investigație  │            │
│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│    paraclinică stabilit la    │ Sume (lei) │
│    │                     │                     │          contractare          │            │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┤
│ C1 │         C2          │         C3          │              C4               │  C5=C3xC4  │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┤
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┤
│          TOTAL           │                     │                               │     X      │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────┘

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

2. Desfășurător lunar al investigațiilor paraclinice din pachetul de
servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide,
copii cu vârste între 0 și 18 ani), efectuate în ambulatoriul de
specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ................. ANUL ............

┌────┬─────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────┐
│Nr. │ Tipul investigației │ Total investigații  │Tarif negociat/investigație│                │
│crt.│paraclinice*)/(codul)│paraclinice efectuate│  paraclinică stabilit la  │   Sume (lei)   │
│    │                     │                     │        contractare        │                │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│ C1 │         C2          │         C3          │            C4             │    C5=C3xC4    │
├────┼─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
├────┴─────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────┤
│          TOTAL           │                     │                           │       X        │
└──────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────┘

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 și pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Formularul nu va include investigațiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internați.

                        Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

    Reprezentantul legat                                          Semnătura și parafa medicului
    ....................                                           ...........................

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfășurătoarele 1 și 2 din prezenta anexă.

ANEXA Nr. 2h)

Casa de asigurări de sănătate ..................

Unitatea sanitară**) ...........................

Localitatea ....................................

Județul ........................................

1. Lista pacienților care au beneficiat de investigații
paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ............................ ANUL ..................

┌────┬───────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│    │                   │      Tipul      │                 │                 │
│Nr. │        CNP        │  investigației  │     Tariful     │    Filtratul    │
│crt.│                   │   paraclinice   │  investigației  │  glomerular**)  │
│    │                   │  efectuate*)/   │    efectuate    │                 │
│    │                   │     (codul)     │      (lei)      │                 │
├────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ C1 │        C2         │       C3        │       C4        │       C5        │
├────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
├────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
├────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
├────┴───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│         TOTAL          │                 │                 │                 │
└────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță (RMN și CT).

Total col. C3 = (tot Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-f.

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-f.

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paracliniee.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul.

Cockroft-Gault și rezultatul obținut.

2. Lista pacienților care au beneficiat de investigații
paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care
se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 și 18 ani),
efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ....................... ANUL ..............

┌────┬───────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│    │                   │      Tipul      │                 │                 │
│Nr. │      Cod de       │  investigației  │     Tariful     │    Filtratul    │
│crt.│   identificare    │   paraclinice   │  investigației  │  glomerular**)  │
│    │                   │  efectuate*)/   │    efectuate    │                 │
│    │                   │     (codul)     │      (lei)      │                 │
├────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ C1 │        C2         │       C3        │       C4        │       C5        │
├────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
├────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
├────┼───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
├────┴───────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤
│         TOTAL          │                 │                 │                 │
└────────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘

*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.

Se vor atașa și documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanță (RMN și CT).

Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-g.

Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-g.

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigații paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul.

Cockroft-Gault și rezultatul obținut.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

   Reprezentantul legal                        Semnătura și parafa medicului
...........................                .....................................

Notă: Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adițional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfășurătoarele 1 și 2 din prezenta anexă

ANEXA Nr. 2i)

Județul ...................      Cabinet medical .................................................................................
Localitatea ...............      Reprezentant legal ..............................................................................
Luna ........ anul ........      Medic de medicină dentară/dentist .............. Medic de medicină dentară/dentist ..............
                                                                   (nume prenume)                                   (nume prenume)
                                 Grad profesional medic ......................... Grad profesional medic .........................
                                 CNP medic/dentist .............................. CNP medic/dentist ..............................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ
PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 0-18 ANI

┌────┬──────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────────┐
│Nr. │     Nr. Fișă sau     │                          │    Cod**)    │       Total       │   Tarif/serviciu   │                 │
│crt.│ Registru consultații │      CNP asigurat*)      │   serviciu   │   servicii/lună   │conform Anexei nr. 8│    Total lei    │
│    │                      │                          │              │                   │  Cap. III, pct. 1  │                 │
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│ C1 │          C2          │            C3            │      C4      │        C5         │         C6         │  C7 = C5 x C6   │
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
└────┴──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
                            │          TOTAL           │      X       │                   │         X          │                 │
                            └──────────────────────────┴──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴─────────────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive și tratamentelele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ.

Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicină dentară
................................................................

ANEXA Nr. 2j)

Județul ....................     Cabinet medical .................................................................................
Localitatea ................     Reprezentant legal ..............................................................................
Luna ......... anul ........     Medic de medicină dentară/dentist .............. Medic de medicină dentară/dentist ..............
                                                                   (nume prenume)                                   (nume prenume)
                                 Grad profesional medic ......................... Grad profesional medic .........................
                                 CNP medic/dentist .............................. CNP medic/dentist ..............................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ
PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

┌────┬────────────────────┬──────────────────┬──────────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│Nr. │    Nr. Fișă sau    │                  │  Cod*)   │       Total       │   Tarif/serviciu   │ % decontat  │                 │
│crt.│Registru consultații│   CNP asigurat   │ serviciu │   servicii/lună   │conform Anexei nr. 8│   de CAS    │    Total lei    │
│    │                    │                  │          │                   │  Cap. III, pct. 1  │             │                 │
├────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ C1 │         C2         │        C3        │    C4    │        C5         │         C6         │     C7      │C8 = C5 x C6 x C7│
├────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├────┼────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
└────┴────────────────────┼──────────────────┼──────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────────────────┤
                          │      TOTAL       │    X     │                   │         X          │      X      │                 │
                          └──────────────────┴──────────┴───────────────────┴────────────────────┴─────────────┴─────────────────┘

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006

Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicină dentară
................................................................

ANEXA Nr. 2k)

Județul ....................     Cabinet medical .................................................................................
Localitatea ................     Reprezentant legal ..............................................................................
Luna ......... anul ........     Medic de medicină dentară/dentist .............. Medic de medicină dentară/dentist ..............
                                                                   (nume prenume)                                   (nume prenume)
                                 Grad profesional medic ......................... Grad profesional medic .........................
                                 CNP medic/dentist .............................. CNP medic/dentist ..............................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ
DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ
ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,
PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AL LEGILOR SPECIALE

┌────┬──────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────────┐
│Nr. │     Nr. Fișă sau     │                          │    Cod*)     │       Total       │   Tarif/serviciu   │                 │
│crt.│ Registru consultații │       CNP asigurat       │   serviciu   │   servicii/lună   │conform Anexei nr. 8│    Total lei    │
│    │                      │                          │              │                   │  Cap. III, pct. 1  │                 │
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│ C1 │          C2          │            C3            │      C4      │        C5         │         C6         │  C7 = C5 x C6   │
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
└────┴──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
                            │          TOTAL           │      X       │                   │         X          │                 │
                            └──────────────────────────┴──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴─────────────────┘

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006

Formularele se completează în două exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicină dentară
................................................................

ANEXA Nr. 2l)

Județul ....................     Cabinet medical .................................................................................
Localitatea ................     Reprezentant legal ..............................................................................
Luna .........anul ........      Medic de medicină dentară/dentist .............. Medic de medicină dentară/dentist ..............
                                                                   (nume prenume)                                   (nume prenume)
                                 Grad profesional medic ......................... Grad profesional medic .........................
                                 CNP medic/dentist .............................. CNP medic/dentist ..............................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ DE MEDICINĂ
DENTARĂ ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎN
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

┌────┬──────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────────┐
│Nr. │     Nr. Fișă sau     │                          │    Cod**)    │       Total       │   Tarif/serviciu   │                 │
│crt.│ Registru consultații │          CNP*)           │   serviciu   │   servicii/lună   │conform Anexei nr. 8│    Total lei    │
│    │                      │                          │              │                   │  Cap. III, pct. 1  │                 │
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│ C1 │          C2          │            C3            │      C4      │        C5         │         C6         │  C7 = C5 x C6   │
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
├────┴──────────────────────┴──────────────────────────┼──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────────┤
│                        TOTAL                         │      X       │                   │         X          │                 │
└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴─────────────────┘

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006

Serviciile medicale de urgență de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menționat. Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgență de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ.

Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................................

ANEXA Nr. 3a)

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul ........................

1.1. SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENȚI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE
PENTRU LUNA ............ ANUL .................

┌───────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│                    Secția                     │Nr. cazuri externate raportate│
│                                               │ în aplicația "DRG Național"  │
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL                                   │                              │
└───────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘

Datele au fost trimise prin e-mail în data de ............ de la spital către Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările și completările ulterioare.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

Notă:

Formularul se întocmește în două exemplare, dintre care unul se transmite la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul ........................

1.2. SITUAȚIA CAZURILOR (PACIENȚI) EXTERNATE ȘI RAPORTATE*)
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL ........

┌──────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│         Anul         │          Luna          │Nr. cazuri externate raportate│
│                      │                        │ în aplicația "DRG Național"  │
├──────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL          │                        │                              │
└──────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────────────┘

*) Include numai cazurile transmise spre revalidare și cele neraportate din lunile anterioare.

Datele au fost trimise prin e-mail în data de ............ de la spital către Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar, conform prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al unității sanitare

Notă:

Formularul se întocmește în două exemplare, dintre care unul se transmite la Școala Națională de Sănătate Publică și Management Sanitar.

ANEXA Nr. 3a) bis

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

2.1. RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ..................................
LUNA ............ ANUL ................

┌──────────────────────┬────────────────────────┬───────────────────────┬────────────┬────────┐
│                      │                        │ Nr. cazuri externate  │ Nr. cazuri │        │
│                      │  Nr. cazuri externate  │ raportate și validate │ externate  │  ICM   │
│        Secția        │ raportate în aplicația │de Școala Națională de │raportate și│realizat│
│                      │     "DRG Național"     │  Sănătate Publică și  │ nevalidate │        │
│                      │                        │  Management Sanitar   │            │        │
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┤
├──────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┤
│TOTAL SPITAL          │                        │                       │            │        │
└──────────────────────┴────────────────────────┴───────────────────────┴────────────┴────────┘

   Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și Management
Sanitar/CNAS către spital și casele de asigurări de sănătate.

        CASA NAȚIONALĂ DE                              ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ
      ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE                                   ȘI MANAGEMENT SANITAR
 
        Director general                                         Director general

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ȘCOALA NAȚIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR

2.2. RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ....................................................

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ...............

┌────────────┬───────────────────────┬────────────┬────────┬───────────────────┐
│            │Nr. cazuri externate și│ Nr. cazuri │        │   Coeficientul    │
│   Secția   │raportate în aplicația │ externate, │  ICM   │cazurilor extreme -│
│            │    "DRG Național"     │raportate și│realizat│         K         │
│            │                       │  validate  │        │                   │
├────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼───────────────────┤
├────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼───────────────────┤
├────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼───────────────────┤
├────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼───────────────────┤
├────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼───────────────────┤
├────────────┼───────────────────────┼────────────┼────────┼───────────────────┤
│TOTAL SPITAL│                       │            │        │                   │
└────────────┴───────────────────────┴────────────┴────────┴───────────────────┘
   Formularele se transmit de la Școala Națională de Sănătate Publică și
Management Sanitar/CNAS către spital și casele de asigurări de sănătate

   CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI                  ȘCOALA NAȚIONALA DE SĂNĂTATE
           DE SĂNĂTATE                          PUBLICĂ ȘI MANAGEMENT SANITAR
 
        Director general                              Director general

ANEXA Nr. 3b)

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul ........................

3.1. DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ............. ANUL .........

┌──────────┬────────────┬────────────┬─────────────┬──────────┬───────────┬───────────┬─────────┐
│Nr. cazuri│ Nr. cazuri │            │             │          │           │           │  Suma   │
│externate,│ externate, │            │             │ Tarif pe │           │           │rămasă de│
│raportate │raportate și│    ICM     │ Nr. cazuri  │   caz    │   Suma    │   Suma    │  plată  │
│   luna   │ nevalidate │contractat3)│  ponderate  │ponderat4)│contractată│realizată*)│ pentru  │
│curentă1) │  în luna   │            │             │          │           │           │  luna   │
│          │anterioară2)│            │             │          │           │           │ curentă │
├──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
│    1     │     2      │     3      │4 = (1-2) x 3│    5     │     6     │ 7 = 4 x 5 │    8    │
├──────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
└──────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1

2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1

3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006

4) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ord. nr. 681/243/2006.

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare

ANEXA Nr. 3b) bis

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul ........................

3.2 DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI PE
BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........... ANUL .............

┌────────────┬──────────┬──────────┬────────────┬────────────┬───────────┬─────────────┐
│ Nr. cazuri │          │Nr. cazuri│            │Coeficientul│           │             │
│ externate  │   ICM    │ponderate │Tarif pe caz│ cazurilor  │   Suma    │    Suma     │
│raportate și│realizat2)│ validate │ ponderat3) │  extreme   │contractată│ realizată*) │
│ validate1) │          │          │            │   - K4)    │           │             │
├────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┤
│     1      │    2     │3 = 1 x 2 │     4      │     5      │     6     │7 = 3 x 4 x 5│
├────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼────────────┼───────────┼─────────────┤
└────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴────────────┴───────────┴─────────────┘

1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006

4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ord. nr. 681/243/2006

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare

Județul .........................

Localitatea .....................

Spitalul ........................

3.3. DESFĂȘURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEȘTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15,
LUNA .............. ANUL .........

┌────────────────────┬────────────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐
│Nr. cazuri externate│ICM contractat1)│Nr. cazuri │Tarif pe caz│Suma de plată*)│
│ în perioada ...... │                │ ponderate │ ponderat2) │               │
├────────────────────┼────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
│         1          │       2        │ 3 = 1 x 2 │     4      │   5 = 3 x 4   │
├────────────────────┼────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤
└────────────────────┴────────────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘

1) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006

2) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ord. nr. 681/243/2006.

Formularele se întocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare

ANEXA Nr. 3c)

Județul ..............................

Localitatea ..........................

Spitalul .............................

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE PRECUM ȘI PENTRU
SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ȘI
NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM. ....................

┌──────────────┬───────────┬──────────┬────────────┬────────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┐
│              │Nr. cazuri │Nr. cazuri│ Total zile │Durata optimă de│Tarif pe zi de │             │              │
│   Secția/    │ externate │externate │spitalizare │spitalizare***) │spitalizare pe │ Total suma  │     Sumă     │
│compartiment*)│contractate│realizate │  efectiv   │                │secție/compart.│ contractată │realizată****)│
│              │           │          │realizate**)│                │   negociat    │             │              │
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│      0       │     1     │    2     │     3      │       4        │       5       │6 = 1 x 4 x 5│7 = 2 x 4 x 5 │
│              │           │          │            │                │               │             │sau 7 = 3 x 5 │
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
├──────────────┼───────────┼──────────┼────────────┼────────────────┼───────────────┼─────────────┼──────────────┤
│    TOTAL     │           │          │            │                │       X       │             │              │
└──────────────┴───────────┴──────────┴────────────┴────────────────┴───────────────┴─────────────┴──────────────┘

*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor

**) Se va completa lunar pentru secțiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secțiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la ~art. 105~, ~113~ și ~114~ din Cod penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitalicești se decontează lunar în funcție de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. 7 = col. 3 x col. 5

***) Conform Anexei nr. 21 la Ordinul nr. 681/243/2006. În cazul secțiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadrați la art. 105, 113 și 114 din Codul penal și cele dispuse prin ordonanța procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum și pentru bolnavii care necesita asistență medicală spitalicească de lungă durată (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedent

****) Lunar și trimestrial se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.

2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

LUNA/TRIM. ......................

Secția/ compartiment*) Nr. Foaie de observație CNP**) - persoană externată realizată CAS la care este luat în evidența asiguratul***)
total din care beneficiare a pachetului de servicii medicale de bază beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigură facultativ
0 1 2 3 4 5 6
TOTAL X

*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor

**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

***) se completează pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de bază

Total col. 2 din tab. 2 = total col - 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
..............................

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

ANEXA Nr. 3d)

Județul ............................

Localitatea ........................

Spitalul ...........................

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
ACORDATE PENTRU AFECȚIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE
ÎN ANEXA 19a) LA ORDINUL NR.
681/243/2006, PRECUM ȘI PENTRU SERVICII
MEDICALE SPITALICEȘTI ACORDATE ÎN SECȚIILE ȘI COMPARTIMENTELE DE ACUȚI
DIN SPITALELE DE CRONICI ȘI DE RECUPERARE

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI LUNA/TRIM. ....................

┌──────────────┬───────────┬──────────┬──────────────┬────────────┬────────────┐
│   Secția/    │Nr. cazuri │Nr. cazuri│Tarif mediu pe│ Total sumă │    Sumă    │
│compartiment*)│ externate │externate │ caz rezolvat │contractată │realizată**)│
│              │contractate│realizate │  contractat  │            │            │
├──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│      0       │     1     │    2     │      3       │ 4 = 1 x 3  │ 5 = 2 x 3  │
├──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
├──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
├──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────┼────────────┤
│    TOTAL     │           │          │      X       │            │            │
└──────────────┴───────────┴──────────┴──────────────┴────────────┴────────────┘

*) compartimentele de acuți de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor

**) Lunar se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. e, pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006, iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c, pct. 2 din Anexa nr. 19 la ordinul menționat anterior

2. EVIDENȚA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE

LUNA/TRIM. ......................

┌──────────────┬──────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│              │          │        CNP**) - persoană externată realizată         │              │
│              │          ├────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────────┤              │
│              │Nr. Foaie │        │beneficiare a│beneficiare a│  beneficiare a  │ CAS la care  │
│   Secția/    │    de    │        │pachetului de│ pachetului  │  pachetului de  │ este luat în │
│compartiment*)│observație│ total  │  servicii   │ minimal de  │servicii medicale│   evidența   │
│              │          │din care│  medicale   │  servicii   │pentru pers. care│asiguratul***)│
│              │          │        │   de bază   │  medicale   │   se asigură    │              │
│              │          │        │             │             │   facultativ    │              │
├──────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│      0       │    1     │   2    │      3      │      4      │        5        │     6        │
├──────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┤
├──────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┤
├──────────────┼──────────┼────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────┤
│    TOTAL     │    X     │        │             │             │                 │              │
└──────────────┴──────────┴────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────────┴──────────────-

*) compartimentele de acuți de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătății în structura spitalelor

**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

***) se completează pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total col. 1 din tab. 1.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

ANEXA Nr. 3e)

Județul .....................................

Localitatea .................................

Spitalul ....................................

1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI
EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. .................

┌─────────────┬───────────────────────┬───────────────┬───────────┬─────────────┐
│Denumire tip │ Nr. servicii medicale │Tarif**)/tipuri│           │             │
│  serviciu   ├──────────┬────────────┤  de servicii  │Total sumă │ Total sumă  │
│   medical   │Contractat│Realizat***)│   medicale    │contractată│realizată***)│
│spitalicesc*)│          │            │ spitalicești  │           │             │
├─────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┤
│      0      │    1     │     2      │       3       │ 4 = 1 x 3 │  5 = 2 x 3  │
├─────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┤
├─────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┤
├─────────────┼──────────┼────────────┼───────────────┼───────────┼─────────────┤
│    TOTAL    │          │            │       X       │           │             │
└─────────────┴──────────┴────────────┴───────────────┴───────────┴─────────────-

*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ord. MS nr. 440/2003 privind înregistrarea și raportarea statistica a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi, cu modificările ulterioare

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se negociază în conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.

***) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 3 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.

2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE
SPITALICEȘTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM. ...............

┌────────────────┬──────────────────┬────────────────┬────────────────┬───────────────────────┐
│  Denumire tip  │Număr înregistrare│                │CAS la care este│Total servicii medicale│
│serviciu medical│   fișă pentru    │  CNP asigurat  │luat în evidență│spitalicești realizate │
│ spitalicesc*)  │spitalizare de zi │                │   asiguratul   │                       │
├────────────────┼──────────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│       0        │        1         │       2        │       3        │           4           │
├────────────────┼──────────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
├────────────────┼──────────────────┼────────────────┼────────────────┼───────────────────────┤
│     TOTAL      │        X         │       X        │                │                       │
└────────────────┴──────────────────┴────────────────┴────────────────┴───────────────────────-

*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ord. MS nr. 440/2003 privind înregistrarea și raportarea statistică a pacienților care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi, cu modificările ulterioare

Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
............................

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

ANEXA Nr. 3f)

Județul ....................................

Localitatea ................................

Spitalul ...................................

1. DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZĂ
ÎN INSUFICIENȚĂ RENALĂ CRONICĂ

LUNA/TRIM. ............

┌─────────────────────┬────────────────────────┬──────────┬─────────────┬─────────────┐
│     Nr. Bolnavi     │      Nr. Ședințe       │          │             │             │
├───────────┬─────────┼───────────┬────────────┤  Tarif   │    Suma     │    Suma     │
│  Cazuri   │ Cazuri  │Contractate│Realizate**)│negociat*)│ contractată │realizată**) │
│contractate│realizate│           │            │          │             │             │
├───────────┼─────────┼───────────┼────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┤
│     1     │    2    │     3     │     4      │    5     │6 = 1 x 3 x 5│7 = 2 x 4 x 5│
├───────────┼─────────┼───────────┼────────────┼──────────┼─────────────┼─────────────┤
└───────────┴─────────┴───────────┴────────────┴──────────┴─────────────┴─────────────┘

*) nu poate fi mai mare decât tariful prevăzut în Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/2006.

**) Lunar suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 3 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 și și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Notă: casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 ședințe pe săptămână pe bolnav.

2. EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZĂ ÎN
INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂ

LUNA/TRIM. ................

             ┌───────────────┬──────────────────┬────────────────┬─────────────┐
             │      CNP      │Număr înregistrare│CAS la care este│Număr ședințe│
             │  beneficiar   │   fișă pentru    │luat în evidență│  realizate  │
             │               │spitalizare de zi │   asiguratul   │             │
             ├───────────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
             │       1       │        2         │       3        │      4      │
             ├───────────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
             ├───────────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
┌────────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│   TOTAL    │               │        X         │       X        │             │
└────────────┴───────────────┴──────────────────┴────────────────┴─────────────┘

Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1

Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
..............................

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legat, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializă efectuate în unități sanitare - spitale.

ANEXA Nr. 3g)

Județul ..................................................

Localitatea ..............................................

Spitalul .................................................

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staționar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecțioase din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice.

   Cheltuieli de personal
      ┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
      │                    │    Cheltuieli cu    │  Contribuții asupra  │ Total cheltuieli de │
      │   Nr. Salariați    │      salariile      │ salariilor suportate │      personal       │
      │                    │                     │      de unitate      │                     │
      ├────────────┬───────┼────────────┬────────┼─────────────┬────────┼────────────┬────────┤
      │Contractat*)│Efectiv│Contractat*)│Realizat│ Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│
┌─────┼────────────┼───────┼────────────┼────────┼─────────────┼────────┼────────────┼────────┤
│Total│            │       │            │        │             │        │            │        │
└─────┴────────────┴───────┴────────────┴────────┴─────────────┴────────┴────────────┴────────┘

   Cheltuieli de întreținere și funcționare, inclusiv medicamente și materiale sanitare pentru
trusa de urgență
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│      Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității (inclusiv medicamente       │
│                     și materiale pentru trusa de urgență), contractate                      │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

*) Conform Actului adițional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice*).

*) Conform Actului adițional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Notă:

Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice.

3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgențe - unitate de primire urgențe, compartiment de primire urgențe, modul de urgență, camera de gardă -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgență, din fondul alocat pentru asistența medicală spitalicească.

   Cheltuieli de personal
      ┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
      │                    │    Cheltuieli cu    │  Contribuții asupra  │ Total cheltuieli de │
      │   Nr. Salariați    │      salariile      │ salariilor suportate │      personal       │
      │                    │                     │      de unitate      │                     │
      ├────────────┬───────┼────────────┬────────┼─────────────┬────────┼────────────┬────────┤
      │Contractat*)│Efectiv│Contractat*)│Realizat│ Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│
┌─────┼────────────┼───────┼────────────┼────────┼─────────────┼────────┼────────────┼────────┤
│Total│            │       │            │        │             │        │            │        │
└─────┴────────────┴───────┴────────────┴────────┴─────────────┴────────┴────────────┴────────┘

   Cheltuieli de întreținere și funcționare, inclusiv medicamente și materiale sanitare pentru
trusa de urgență
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│      Cheltuieli întreținere și funcționare aferente activității (inclusiv medicamente       │
│                     și materiale pentru trusa de urgență), contractate                      │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

*) Conform Actului adițional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

4. Sume acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice*).

*) Conform Actului adițional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Notă: Formularele de decontare se adaptează conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice.

5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciștii și medicii dentiști rezidenți din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentiști, farmaciștilor stagiari, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală spitalicească.

┌───────────┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│           │                    │                             Profil                             │   Cheltuieli de    │
│    An     │    Număr total     ├────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────┤      personal      │
│rezidențial│                    │       Medic        │    Medic dentist     │     Farmacist      │                    │
│           ├────────────┬───────┼────────────┬───────┼─────────────┬────────┼────────────┬───────┼────────────┬───────┤
│           │Contractat*)│Efectiv│Contractat*)│Efectiv│Contractat*) │Efectiv │Contractat*)│Efectiv│Contractat*)│Efectiv│
├───────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┼─────────────┼────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┤
│    III    │            │       │            │       │             │        │            │       │            │       │
├───────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┼─────────────┼────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┤
│    IV     │            │       │            │       │             │        │            │       │            │       │
├───────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┼─────────────┼────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┤
│     V     │            │       │            │       │             │        │            │       │            │       │
├───────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┼─────────────┼────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┤
│    VI     │            │       │            │       │             │        │            │       │            │       │
├───────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┼─────────────┼────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┤
│    VII    │            │       │            │       │             │        │            │       │            │       │
├───────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┼─────────────┼────────┼────────────┼───────┼────────────┼───────┤
│   Total   │            │       │            │       │             │        │            │       │            │       │
└───────────┴────────────┴───────┴────────────┴───────┴─────────────┴────────┴────────────┴───────┴────────────┴───────┘
      ┌────────┬───────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
      │        │               │    Cheltuieli cu    │    Din care suma    │ Contribuția asupra  │  Suma suportată de  │
      │  Nr.   │               │      salariile      │suportată din fondul │ fondului de salarii │casa de asigurări de │
      │stagiari│    Profil     │                     │      de șomaj       │                     │      sănătate       │
      │        │               ├────────────┬────────┼────────────┬────────┼────────────┬────────┼────────────┬────────┤
      │        │               │Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│
      ├────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┤
      │   1    │       2       │     3      │   4    │     5      │   6    │     7      │   8    │  9=3-5+7   │10=4-6+8│
      ├────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┤
      │        │     Medic     │            │        │            │        │            │        │            │        │
      ├────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┤
      │        │   Farmacist   │            │        │            │        │            │        │            │        │
      ├────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┤
      │        │ Medic dentist │            │        │            │        │            │        │            │        │
┌─────┼────────┼───────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┤
│Total│        │       X       │            │        │            │        │            │        │            │        │
└─────┴────────┴───────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┘

*) Conform Actului adițional V la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor și celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unitățile sau secțiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare și reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, încadrat la spitalul județean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităților sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanțată din fondul alocat pentru asistența medicală spitalicească.

Cheltuieli de personal

       ┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
       │                    │    Cheltuieli cu    │ Contribuții asupra  │ Total cheltuieli de │
       │   Nr. Salariați    │      salariile      │salariilor suportate │      personal       │
       │                    │                     │     de unitate      │                     │
       ├────────────┬───────┼────────────┬────────┼────────────┬────────┼────────────┬────────┤
       │Contractat*)│Efectiv│Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│
┌──────┼────────────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┤
│Total │            │       │            │        │            │        │            │        │
└──────┴────────────┴───────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┘

*) Conform Actului adițional VI la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
........................................

Notă:

Formularele de la punctele 1-6 se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

ANEXA Nr. 3h)

Județul .................................................

Localitatea .............................................

Unitate medico-socială ..................................

Luna ...................... anul ........................

DESFĂȘURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
ÎNCHEIAT CU UNITĂȚILE MEDICO-SOCIALE

A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici și asistenți medicali din unitățile medico-sociale

       ┌────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
       │                    │    Cheltuieli cu    │ Contribuții asupra  │ Total cheltuieli de │
       │    Nr. Persoane    │      salariile      │salariilor suportate │      personal       │
       │                    │                     │     de unitate      │                     │
       ├────────────┬───────┼────────────┬────────┼────────────┬────────┼────────────┬────────┤
       │Contractat*)│Efectiv│Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│Contractat*)│Realizat│
┌──────┼────────────┼───────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────┤
│Total │            │       │            │        │            │        │            │        │
└──────┴────────────┴───────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────┘

*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale.

B. Sume aferente consumului de medicamente și de materiale sanitare

                   ┌───────────────────────────────────────┐
                   │              Total sume               │
                   ├────────────────────┬──────────────────┤
                   │    Contractat*)    │   Realizat**)    │
┌──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤
│      Total       │                    │                  │
└──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale

**) Conform art. 20 litera B) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
.......................................

Notă:

Formularele se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezantantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești.

ANEXA Nr. 4a)

Casa de asigurări de sănătate                                                Unitatea sanitară ...........................
.............................                                                Localitatea .................................
                                                                             Județul .....................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII
MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim. ..............

┌───────────┬────────────────────┬─────────────────────────┬──────────┬─────────────────────────┬──────────┬─────────────┐
│           │Total Km echivalenți│    Total Km efectiv     │          │       Total sumă        │          │             │
│    Tip    │  în mediul urban   │realizați în mediul rural│ Tarif pe │                         │    %     │    Suma     │
│autovehicul├───────────┬────────┼───────────┬─────────────┤    km    ├───────────┬─────────────┤acordat**)│decontată***)│
│           │Contractați│Efectiv │Contractați│   Efectiv   │negociat*)│Contractată│Realizată***)│          │             │
│           │           │parcurși│           │  parcurși   │          │           │             │          │             │
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┤
│     1     │     2     │   3    │     4     │      5      │    6     │ 5=2x6+4x6 │  6=3x6+5x6  │    7     │8=(5 sau 6)x7│
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┤
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┤
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┤
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┤
├───────────┼───────────┼────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼─────────────┼──────────┼─────────────┤
│   TOTAL   │           │        │           │             │    X     │           │             │          │             │
└───────────┴───────────┴────────┴───────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴─────────────┴──────────┴─────────────┘
 
                                      Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
                                                    Reprezentant legal
                                            .................................

*) Se stabilește în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.

**) Diferența dintre 100% și procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii.

                                      Număr de solicitări încadrate în promptitudine
Grad de realizare a promptitudinii =  ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||  x 100 = ....%
                                                Număr total de solicitări
Procent de diminuare a sumei decontate = ....%

***) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Unitățile specializate autorizate și evaluate în efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza același formular fără a completa coloana 7, situație în care suma decontată de la col. 8 = (5 sau 6).

Notă:

Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar.

ANEXA Nr. 4b)

Casa de asigurări de sănătate                     Unitatea sanitară ...........................
.............................                     Localitatea .................................
                                                  Județul .....................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APĂ PENTRU
SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim. ........... ANUL .........

┌────────────────┬────────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐
│                │         Total mile         │Tarif pe milă negociat │      Total sumă       │
│Tip ambarcațiune├───────────┬────────────────┤    la contractare     ├───────────┬───────────┤
│                │Contractate│Efectiv parcurse│                       │Contractată│Realizată*)│
├────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────────────┼───────────┼───────────┤
│       1        │     2     │       3        │           4           │   5=2x4   │   6=3x4   │
├────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼───────────────────────┼───────────┼───────────┤
│     TOTAL      │           │                │           X           │           │           │
└────────────────┴───────────┴────────────────┴───────────────────────┴───────────┴───────────┘

*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
...........................

Notă:

Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar.

ANEXA Nr. 4c)

Casa de asigurări de sănătate                     Unitatea sanitară ...........................
.............................                     Localitatea .................................
                                                  Județul .....................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU
SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim. ........... ANUL ............

┌────────────┬─────────────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐
│            │       Total ore zbor        │   Tarif pe oră de zbor   │      Total sumă       │
│Tip aeronavă├───────────┬─────────────────┤ negociat la contractare  ├───────────┬───────────┤
│            │Contractate│Efectiv realizate│                          │Contractată│Realizată*)│
├────────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼───────────┤
│     1      │     2     │        3        │            4             │   5=2x4   │   6=3x4   │
├────────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────┼───────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼───────────┤
│   TOTAL    │           │                 │            X             │           │           │
└────────────┴───────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────┴───────────┘

*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
....................................

Notă:

Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar.

ANEXA Nr. 4d)

Casa de asigurări de sănătate                                                 Unitatea sanitară ...........................
.............................                                                 Localitatea .................................
                                                                              Județul .....................................

1. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR
Luna/Trim. ........... ANUL ............

┌─────┬──────────────────────────────┬───────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
│ Nr. │ Tipul de solicitare conform  │  Nr. solicitări   │ Tarif pe │        Total         │                        │
│crt. │Cap. 1, pct. A și B din Anexa ├──────────┬────────┤solicitare├──────────┬───────────┤   Suma decontată**)    │
│     │24 la Ordinul nr. 681/243/2006│Contractat│Realizat│ negociat │Contractat│Realizat**)│                        │
├─────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────┤
│  1  │              2               │    3     │   4    │    5     │  6=3x5   │   7=4x5   │8=(6 sau7) ș % acordat*)│
├─────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────┤
├─────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────┤
├─────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────┤
├─────┼──────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│              X               │          │        │    X     │          │           │                        │
└─────┴──────────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────────────────────┘

*) Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a.

**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condițiile art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006.

2. Evidența după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgență
Luna/Trim. ........... ANUL ............

┌─────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│     │                               │                                   CNP*)                                   │
│ Nr. │  Tipul de solicitare conform  ├──────────────────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────┤
│crt. │ Cap. 1, pct. A și B din Anexa │    beneficiare a     │    beneficiare a    │ beneficiare a pachetului de  │
│     │24 la Ordinul nr. 681/243/2006 │pachetului de servicii│pachetului minimal de│servicii medicale pentru pers.│
│     │                               │   medicale de bază   │  servicii medicale  │  care se asigură facultativ  │
├─────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────┤
│  1  │               2               │          3           │          4          │              5               │
├─────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────┤
│TOTAL│               X               │                      │                     │                              │
└─────┴───────────────────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────────┘

*) Sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000.

Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din tab. 1 sau după caz cu total col. 4 din tab. 1.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentant legal
...........................................

Notă:

1. Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar.

2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian și pe apă.

ANEXA Nr. 5a)

   Casa de asigurări de sănătate                                                      Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ...................
   ..............................                                                     Localitatea ..................................................
                                                                                      Județul ......................................................

DESFĂȘURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE
LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LUNA ................... ANUL ...............

┌────┬──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│    │    Denumirea     │                                    Număr servicii pe zi                                    │         │        │         │
│Nr. │  serviciului de  ├──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤  Total  │Tarif*)/│  Suma   │
│crt.│îngrijiri medicale│ 1│ 2│ 3│ 4│ 5│ 6│ 7│ 8│ 9│10│11│12│13│14│15│16│17│16│19│20│21│22│23│24│25│26│27│26│29│30│31│servicii │serviciu│decontată│
│    │ la domiciliu*)   │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │realizate│        │ de CAS  │
├────┼──────────────────┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│    │          1       │                                             2                                              │    3    │   4    │  5=3x4  │
├────┼──────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┴──────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│         TOTAL         │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │         │   X    │         │
└───────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘

   Casa de asigurări de sănătate                                                            Reprezentantul legal unitate/furnizor
   .............................                                                            ....................................

*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de bază pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 27 la Ordinul nr. 681/243/2006.

Notă:

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 5b)

Casa de asigurări de sănătate                                                 Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu ...................
..............................                                                Localitatea ..................................................
                                                                              Județul ......................................................

LISTA ASIGURAȚILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ
LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN
SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA ................... ANUL ...............

┌────┬────────┬───────────────────────┬──────┬─────────────────────────┬──────────────┬────────────────┬───────────┬──────────────────┐
│Nr. │  Cod   │Medicul de specialitate│ Cod  │Data recomandării pentru │Data începerii│Data sfârșitului│ Nr. zile  │Total nr. servicii│
│crt.│numeric │din spital/ambulatoriul│parafă│efectuarea serviciilor de│  îngrijirii  │   îngrijirii   │ îngrijire │   de îngrijire   │
│    │personal│de specialitate care a │medic │  îngrijiri medicale la  │ medicale la  │  medicale la   │medicală la│    acordate,     │
│    │        │  făcut recomandarea   │      │       domiciliul        │  domiciliu   │   domiciliu    │ domiciliu │    pe tipuri     │
├────┼────────┼───────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┤
│ C1 │   C2   │          C3           │  C4  │           C5            │      C6      │       C7       │    C8     │        C9        │
├────┼────────┼───────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼────────┼───────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼────────┼───────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼────────┼───────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼────────┼───────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┤
├────┼────────┼───────────────────────┼──────┼─────────────────────────┼──────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────────┤
└────┴────────┴───────────────────────┴──────┴─────────────────────────┴──────────────┴────────────────┴───────────┴──────────────────┘
total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a
 
                                            Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
                                                         Reprezentantul legal
                                                   ..............................

Formularul se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legat al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ANEXA Nr. 6a)

Casa de asigurări de sănătate .................................................

Unitate sanitară ambulatorie de recuperare ....................................

Județul .......................................................................

A. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate
în unități sanitare ambulatorii de recuperare
Luna .............. Anul ............

┌────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┬────────────┐
│    │                                     │    Total servicii     │   Tarif/    │            │
│Nr. │    Tipul serviciului medical de     │medicale de recuperare │  serviciu   │ Total lei  │
│crt.│            recuperare*)             │ efectuate în cabinete │ medical de  │            │
│    │                                     │       medicale        │recuperare**)│            │
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ C1 │                 C2                  │          C3           │     C4      │  C5=C3xC4  │
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│    │I. Servicii medicale efectuate în    │                       │             │            │
│    │cabinete medicale:                   │           X           │      X      │     X      │
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│    │Subtotal I                           │                       │      X      │            │
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│    │II. Servicii medicale efectuate în   │                       │             │            │
│    │bazele de tratament***):             │           X           │      X      │     X      │
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│    │Subtotal II                          │                       │      X      │            │
├────┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────┤
│    │TOTAL GENERAL                        │                       │      X      │            │
└────┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────┴────────────┘
 
                        Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
 
     Reprezentantul legal                         Semnătura și parafa medicului de specialitate
...............................                            ...........................

*) Se completează conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul nr. 681/243/2006.

**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la ordinul menționat anterior.

***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006.

B. Lista asiguraților care beneficiază de servicii medicale de
recuperare efectuate în unitățile sanitare ambulatorii de recuperare

┌─────┬──────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ Nr. │C.N.P.│  Tipuri de servicii medicale de  │  Număr servicii medicale de  │
│crt. │      │      recuperare, efectuate*)     │     recuperare efectuate     │
├─────┼──────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ C1  │  C2  │                C3                │              C4              │
├─────┼──────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├─────┼──────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├─────┼──────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├─────┼──────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├─────┼──────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
├─────┴──────┴──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│                     TOTAL                     │                              │
└───────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
 
   Recomandările pentru tratament de recuperare se fac de către medicii de
familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu și medicii din
spitale, pentru perioade și potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de
recuperare.

   Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a.

                 Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
 
  Reprezentantul legal             Semnătura și parafa medicului de specialitate
........................                    ...........................

*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006.

NOTĂ:

Formularul se întocmește lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare

ANEXA Nr. 6b)

Casa de asigurări de sănătate .....................................

Unitatea sanitară .................................................

Localitatea .......................................................

Județul ...........................................................

1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătății
acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare și în preventorii
Luna ............... Anul ...............

┌─────┬────────┬─────────────┬─────────────────────┬─────────────┬──────────────┬─────────────┐
│ Nr. │        │  Nr. zile   │      Nr. zile       │  Tarif/zi   │     Suma     │ Total sumă  │
│crt. │ Secția │ spitalizare │ spitalizare efectiv │ spitalizare │contractată**)│realizată***)│
│     │        │ contractate │      realizate      │ negociat*)  │              │             │
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1  │   C2   │     C3      │         C4          │     C5      │   C6=C3xC5   │  C7=C4xC5   │
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
├─────┼────────┼─────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────┼─────────────┤
│     │ TOTAL  │             │                     │      X      │              │             │
└─────┴────────┴─────────────┴─────────────────────┴─────────────┴──────────────┴─────────────┘

*) Se stabilește conform prevederilor art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006.

**) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuția personală a asiguraților.

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde nu cuprinde suma suportată de asigurați, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 37 la ordin.

2. Desfășurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale
de recuperare a sănătății acordate în sanatorii,
inclusiv cele balneare și în preventorii
Luna ............ Anul ...........

┌────────┬───────────────────────┬──────────────────────────────┐
│Nr. crt.│        C.N.P.         │Nr. zile spitalizare realizate│
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────┤
│   C1   │          C2           │              C3              │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────┤
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────┤
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────────────┤
│        │        TOTAL          │                              │
└────────┴───────────────────────┴──────────────────────────────┘

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unității sanitare
...............................

Notă:

Formularul se întocmește bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unității sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

ANEXA Nr. 7 Modificări (1)

Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital .........................
Medic ...........................................................................
Specialitatea ...................................................................
Contract încheiat cu CAS ........................... Nr. contract ...............
 
                                       SCRISOARE MEDICALĂ

   Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) ..........................................
...............................................................................................
   Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră ................................
..................................................... născut la data .........................,
CNP .......................,  a fost consultat în serviciul nostru la data de .................
Diagnosticul: .................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
Anamneza: - motivul prezentării ...............................................................
...............................................................................................
          - factori de risc ...................................................................
...............................................................................................
Examen clinic: - general ......................................................................
...............................................................................................
               - local ........................................................................
...............................................................................................
Examene de laborator: - cu valori normale .....................................................
...............................................................................................
                      - cu valori patologice ..................................................
...............................................................................................
Examene paraclinice: EKG ......................................................................
                     ECO ......................................................................
                     Rx .......................................................................
                     Alte .....................................................................
...............................................................................................
Tratament recomandat: .........................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

   Data:                                                         Semnătura și parafa medicului:

Calea de transmitere: - prin asigurat []
                      - prin poștă    []

Acest document poate avea modificări ulterioare. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

;
se încarcă...