Casa Națională a Asigurărilor de Sănătate - CNAS

Protocolul privind facilitarea accesului la tratamentul cu lanreotida al pacienților cu acromegalie din 19.03.2008

Modificări (...), Referințe (1)

Text publicat în M.Of. al României.

În vigoare de la 15 aprilie 2008

Acest document poate avea modificări ulterioare. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

Cumpără forma actualizată
sau autentifică-te
  •  

Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific și alegerea schemei terapeutice pentru pacienții cu acromegalie

Acromegalia este o boală rară, cu o incidență anuală estimată la 4-6 cazuri la un milion de locuitori. Se caracterizează prin hipersecreție de hormon de creștere (growth hormone, GH) și în peste 95% din cazuri se datorează unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la aproximativ 80% din pacienți este un macroadenom (cu diametru peste 10 mm). Acromegalia este o boală cronică, lent progresivă, insidioasă, adesea diagnosticul ei fiind făcut tardiv, după câțiva ani de evoluție, ceea ce favorizează apariția complicațiilor metabolice, cardiovasculare, neurologice, oncologice care scad calitatea și durata vieții și cresc costurile serviciilor medicale adiacente. Tratamentul chirurgical în macroadenoamele hipofizare înscrie o rată a vindecării de sub 50%, iar radioterapia hipofizară este urmată de un răspuns lent, atingând valori acceptabile de GH la doar 60% din pacienți, după 10 ani de la tratament. Aceasta, cu prețul unor reacții adverse notabile (insuficiență hipofizară la peste 50%, nevrită optică 5%). În perioada de constituire a efectelor radioterapiei sau dacă acestea nu au fost cele așteptate este necesar un control medicamentos al bolii. Terapia cu analogi de somatostatina (de exemplu, octreotid, lanreotida) este unanim acceptată pentru tratamentul tuturor pacienților cu acromegalie activă, care nu au beneficiat de chirurgie sau radioterapie curativă sau au comorbidități ce contraindică terapia chirurgicală de prima intenție. Tratamentul cu lanreotida este foarte eficace în controlul hipersecreției de GH și la peste 20% din pacienți înregistrează și scăderea semnificativă a volumului tumoral. Profilul de siguranță al acestor medicamente este, de asemenea, foarte bun, iar rezistența completă la tratament este apreciată la < 10%.

I. Criterii de includere în tratamentul cu lanreotida

1. Categorii de pacienți eligibili pentru tratamentul cu lanreotida

Pacientul prezintă acromegalie în evoluție și se încadrează în una dintre următoarele situații:

A. Pacienți operați și iradiați în primii 10 ani după radioterapie. Pacienții din această categorie, nevindecați după dubla terapie, pot beneficia de tratament cu lanreotida pe o durată de maximum 5 ani1), dar fără a depăși 10 ani de la terminarea radioterapiei. Pacienții care au depășit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi evaluați și tratați prin radiochirurgie stereotaxică, după care pot deveni eligibili pentru tratament cu lanreotida.

B. Postoperator, în condițiile contraindicațiilor majore pentru radioterapie, documentate în dosarul pacientului. Pacienții din această categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida pe o durată de maximum 5 ani1), în limita menținerii contraindicației pentru radioterapie.

C. Postoperator, la pacienții tineri, de vârstă fertilă, fără insuficiență gonadotropă postoperatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate. Pacienții din această categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida până la vârsta de 29 de ani, indiferent de vârsta la care au fost operați, sau pe o perioadă de 5 ani1) postchirurgical, dacă au fost operați la o vârstă mai mare de 24 de ani.

D. Postiradiere, în primii 10 ani după radioterapie, în condiții de inoperabilitate stabilite medical și specificate în dosarul pacientului. Pacienții din această categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida pe o durată de maximum 5 ani1), dar fără a depăși 10 ani de la terminarea radioterapiei, în situația menținerii contraindicației pentru intervenția chirurgicală. Pacienții care au depășit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi evaluați și tratați prin radiochirurgie stereotaxică, după care pot deveni eligibili pentru tratament cu lanreotida.

E. Preoperator: pacienți cu macroadenoame hipofizare fără compresie pe structurile neurologice de vecinătate. Pacienții din această categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida maximum 6 luni preoperator, pentru reducerea volumului tumoral și îmbunătățirea condițiilor de operabilitate.

1) 60 de luni de tratament efectiv. Prelungirea tratamentului peste 5 ani va fi reevaluată anual de comisia Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, în funcție de situația la momentul respectiv.

2. Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu lanreotida (evaluări nu mai vechi de 6 luni):

A. Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de:

a) Supresia GH în hiperglicemia provocată (se administrează p.o. 75 g glucoză)

0 min. 30 min. 60 min. 90 min. 120 min.
Glicemie
GH

Interpretare: în acromegalie nu apare supresia GH < 1 ng/ml (metode RIA clasice) sau GH < 0,4ng/ml (cu metode de dozare ultrasensibile IRMA)

b) IGF1. O valoare crescută susține diagnosticul de acromegalie activă. O valoare normală a IGF1, în condițiile unui GH nesupresibil în hiperglicemie, nu exclude eligibilitatea la tratament.

c) Curba de GH seric în 24 de ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) poate înlocui la pacienții cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocată. La acromegali GH este detectabil în toate probele. La normal GH este < 0,4 ng/ml (metode RIA clasice) în cel puțin două probe.

d) Confirmarea masei tumorale hipofizare - diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară, dimensiuni: diametre maxime-cranial, transversal.

N.B. Absența restului tumoral la examenul CT postoperator în condițiile criteriilor prevăzute la lit. a), b) și c) nu exclude eligibilitatea la tratament.

B. Sinteza istoricului bolii, cu precizarea complicațiilor (susținute prin documente anexate), a terapiei urmate și a contraindicațiilor terapeutice (susținute prin documente anexate).

Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu lanreotida:

Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată (la pacienții diabetici), profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină

Dozări hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8-9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi + estradiol (la femei de vârstă fertilă) sau gonadotropi + testosteron 8-9 a.m. (la bărbați).

Examen oftalmologic: de exemplu, FO, câmp vizual

Ecografie colecist

II. Criterii de prioritizare pentru programul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate a tratamentului cu lanreotida

Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de vârstă, având prioritate cei tineri, și de prezența complicațiilor specifice acromegaliei (cardiovasculare, respiratorii, metabolice, endocrine), documentate prin:

a) biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată, profil lipidic, fosfatemie, transaminaze - criterii pentru complicațiile metabolice;

b) consult cardiologic clinic, ecocardiografie și EKG - criterii pentru complicațiile cardiovasculare;

c) analize hormonale pentru insuficiența adenohipofizară și a glandelor endocrine hipofizo-dependente: LH și FSH seric, cortizol, TSH și T4 liber, testosteron/estradiol - criterii de complicații endocrine;

d) examen oftalmologic: câmp vizual (campimetrie computerizată) și acuitate vizuală - criterii pentru complicațiile neurooftalmice;

e) polisomnografie cu și fără respirație sub presiune (CPAP) - criterii pentru depistarea și tratarea apneei de somn;

f) colonoscopie - criteriu pentru depistarea și tratarea polipilor colonici cu potențial malign.

III. Schema terapeutică a pacientului cu acromegalie în tratamentul cu lanreotida (Somatuline PR)

Terapia cu Somatuline PR se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu lanreotida (Somatuline PR).

Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.

Acest preparat se administrează în doză de 30 mg, prin injectare intramusculară la 14 zile. În condiții de eficiență scăzută la această doză se poate administra 1 fiolă (30 mg) intramuscular la 10 zile sau cel mult 1 fiolă la 7 zile. Creșterea ritmului de administrare se va face după evaluări la fiecare 3 luni, în primul semestru de tratament.

În centrele de endocrinologie care au dotarea și expertiza necesare se recomandă ca înainte de a începe tratamentul cu lanreotida să se efectueze un test de supresie cu octreotid (măsurarea hormonului somatotrop - GH orar, timp de 6 ore, după octreotid 100┬șșșg sc) (vezi Clin Endocrinol - Oxford - 2005, 62, 282-288). Această testare este opțională.

IV. Criteriile de evaluare a eficacității terapeutice urmărite în monitorizarea pacienților din Programul terapeutic cu lanreotida (Somatuline PR)

Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu lanreotida vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinică universitară, denumit în continuare medic evaluator.

1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):

A. În primul an de tratament, la 3, 6 și 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie și monitorizarea reacțiilor adverse la tratament.

Evaluările vor cuprinde valori ale GH și IGF1 (efectuate în aceleași condiții ca la evaluarea inițială), glicemie a jeun și hemoglobina glicozilată (la pacienții diabetici) și ecografie de colecist (obligatorie la fiecare 6 luni pe toată durata tratamentului). Dacă doza eficientă pentru controlul bolii a fost stabilită la 3 luni, evaluarea la 6 luni va viza doar reacțiile adverse la tratament: glicemie a jeun, hemoglobina glicozilată și ecografie de colecist.

B. La începutul fiecărui an nou de tratament se va întrerupe lanreotida timp de două luni și se va face o evaluare imediat după această perioadă de pauză pentru a demonstra persistența bolii active. Această evaluare va cuprinde toți parametrii obligatorii de la inițierea terapiei (atât cei de evaluare minimă, cât și cei de evaluare complementară).

2. Criterii de eficacitate terapeutică:

A. Criterii de control terapeutic optim:

Simptomatologie controlată
GH în OGTT < 1ng/ml (RIA) ori 0,4 ng/ml (IRMA) sau media GH profil pe 24 h <2,5 ng/ml
IGF1 normal

B. Criterii de control terapeutic satisfăcător:

Simptomatologie controlată
GH în OGTT nesupresibil
media GH profil pe 24 ore <2,5 ng/ml
IGF1 normal

C. Criterii pentru eficiență terapeutică minimală

Simptomatologie controlată
GH în OGTT nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore > 2,5 ng/ml, dar care s-au redus cu peste 50% față de cele înregistrate înainte de tratament la nadirul GH în OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore

3. Criterii de ineficiență terapeutică:

Simptomatologie evolutivă
GH nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore >2,5 ng/ml, ale căror valori nu s-au redus cu peste 50% față de cele înregistrate înainte de tratament la nadirul GH în OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore
Tumoră hipofizară evolutivă

Complicații evolutive ale acromegaliei sub tratament

4. Procedura de avizare a terapiei:

La inițierea terapiei cu lanreotida avizul de principiu al comisiei Casei Naționale de Asigurări de Sănătate va fi dat pentru un an de tratament cu doza minimă de 30 mg (1 fiolă Somatuline) la 14 zile.

a) Dacă medicul evaluator nu constată necesitatea creșterii ritmului acestei doze, reevaluările din primul an de tratament (la 3, 6 și 12 luni) împreună cu cea de la 14 luni (după 2 luni de pauză) vor fi trimise imediat după evaluarea de la 14 luni într-un dosar unic comisiei Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, care va reaviza anual tratamentul cu lanreotida.

b) Dacă medicul evaluator constată la evaluările de 3 și 6 luni necesitatea creșterii ritmului de administrare, el are obligația de a transmite imediat documentația justificativă către comisia Casei Naționale de Asigurări de Sănătate care, după analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Până la obținerea aprobării Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, pacientul va rămâne pe schema anterioară de tratament.

c) Dacă medicul evaluator constată apariția unor reacții adverse majore la tratamentul cu lanreotida sau lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei Casei Naționale de Asigurări de Sănătate decizia de întrerupere a terapiei.

5. Evaluarea rezultatului terapeutic anual și decizia de a continua sau de a opri acest tratament se va face după criteriile consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive (vezi parametrii de evaluare obligatorie). Reavizarea anuală se va face în condițiile criteriilor de eficacitate terapeutică A, B sau C și al persistenței bolii active după două luni de la întreruperea tratamentului cu lanreotida.

V. Criteriile de excludere (întrerupere) din programul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate a tratamentului cu lanreotida

Pacienți care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A, B sau C
Pacienți care au criterii de ineficiență terapeutică
Pacienți cu acromegalie neoperată care au beneficiat 6 luni de tratament cu lanreotidă și nu au contraindicații pentru chirurgie hipofizară. După efectuarea tratamentului chirurgical pacienții pot deveni eligibili conform condițiilor de includere.
Pacienți cu acromegalie și secreție mixtă de GH și prolactină care nu au dovezi ale ineficacității terapiei cu cabergolină în doze de minim 4 mg/săptămână, cel puțin 3 luni. Acești pacienți pot deveni eligibili pentru tratamentul cu lanreotida după un trial ineficace la cabergolină, în condițiile protocolului prezent.
Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu lanreotidă documentate și comunicate comisiei Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
Complianța scăzută la tratament și monitorizare sau comunicarea deficitară a rezultatelor monitorizării către comisia Casei Naționale de Asigurări de Sănătate

SOMATULINE PR 30 mg

Sumarul caracteristicilor produsului

1. Denumirea comercială a produsului medicamentos

SOMATULINE PR 30 mg

2. Compoziție calitativă și cantitativă

Un flacon conține lanreotidă 0,030 g sub formă de acetat de lanreotidă 0,040g

3. Forma farmaceutică

Liofilizat și solvent pentru suspensie injectabilă (i.m.) cu eliberare prelungită

4. Date clinice

4.1. Indicații terapeutice

Tratamentul acromegaliei atunci când secreția hormonului de creștere nu se normalizează după intervenții chirurgicale sau/și radioterapie

Tratamentul simptomatic al tumorilor carcinoide

4.2. Doze și mod de administrare

Tratamentul trebuie adaptat fiecărui pacient.

Ținând cont de variabilitatea sensibilității tumorilor la analogii de somatostatină, este recomandat să se înceapă tratamentul cu o injecție test, pentru a evalua calitatea răspunsului (secreția de GH, simptome legate de tumora carcinoidă, secreții tumorale).

Dacă nu există răspuns la prima injecție, trebuie reevaluat tratamentul.

Acromegalie

Doza inițială este de o injecție intramusculară la fiecare 14 zile. În cazul unui răspuns insuficient, apreciat după nivelurile hormonului de creștere și IGF-1 (determinat înaintea următoarei injecții), frecvența poate crește la o injecție la fiecare 10 zile.

Tumori carcinoide

Doza inițiala este de o injecție la fiecare 14 zile. In cazul unui răspuns insuficient, judecat după simptomele clinice (eritem, steatoree), frecvența poate crește la o injecție la fiecare 10 zile.

NB: Este important ca injectarea formei cu eliberare prelungită să se efectueze în conformitate cu instrucțiunile din prospectul inserat în cutie. Fiecare injecție în care se pierde o cantitate mai mare de produs decât cea care rămâne în mod normal în dispozitivul utilizat pentru injectare trebuie semnalată.

4.3. Contraindicații

Hipersensibilitate la unul dintre componente, inclusiv la principiul activ.

4.4. Atenționări și precauții speciale

- La pacienții diabetici non insulino-dependenți trebuie monitorizate valorile glicemiei.

- La pacienții diabetici insulino-dependenți dozele de insulină trebuie inițial reduse cu 25 %, apoi adaptate la nivelul glicemiei, care trebuie monitorizat la acești pacienți odată cu începerea tratamentului.

- La pacienții nediabetici, în unele cazuri, se pot observa în timpul controalelor de rutină creșteri tranzitorii ale glucozei sanguine, care nu necesită tratament cu insulină.

- La pacienții cu acromegalie utilizarea lanreotidei nu implică renunțarea la monitorizarea volumului tumorii pituitare.

- În sindroamele carcinoide, lanreotida trebuie prescrisă doar după ce se exclude prezența unei tumori obstructive intestinale.

- În cazul unui tratament prelungit, la începutul tratamentului și la fiecare 6 luni este recomandat să se efectueze o ecografie a vezicii biliare (vezi pct. 4.8. Reacții adverse).

- Apariția și persistența unui număr semnificativ de scaune steatoreice justifică tratamentul complementar cu extracte pancreatice.

- În caz de insuficiență hepatică sau renală, trebuie monitorizate funcțiile hepatice și renale, pentru a adapta în caz de nevoie intervalele dintre doze.

- Într-un studiu privind efectele asupra fertilității pe șobolani s-a observat apariția unor anomalii moderate ale fertilității, gestației și dezvoltării puilor, iar la masculi, a anomaliilor testiculare. Efectele sunt legate de activitatea fizio-farmacologică accentuată a medicamentului.

Pacienții tratați trebuie avertizați despre posibilele tulburări de fertilitate și despre necesitatea utilizării contraceptivelor în timpul tratamentului și timp de încă 3 luni după întreruperea acestuia.

4.5. Interacțiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacțiuni

- Ciclosporina (orală): scăderea concentrației plasmatice a ciclosporinei (scăderea absorbției intestinale a ciclosporinei); este necesară creșterea dozelor de ciclosporină sub controlul concentrației plasmatice a ciclosporinei și reducerea dozelor după întreruperea tratamentului cu lanreotida.

- Insulina: risc de hipoglicemie - scăderea necesarului de insulină corespunzător scăderii secreției endogene de glucagon; pacienții trebuie informați despre riscul de apariție a hipoglicemiei; glicemia și glicozuria trebuie monitorizate, iar doza de insulină va fi adaptată în timpul tratamentului cu lanreotida.

4.6. Sarcina și alăptarea

Studiile pe animale nu au demonstrat efecte teratogene. Datorită absenței efectelor teratogene la animale, la om nu este de așteptat apariția malformațiilor. De fapt, datele de până acum au demonstrat ca apariția malformațiilor la om a fost precedată de apariția de efecte teratogene în studii preclinice la două specii de animale de laborator.

În experiența clinică nu există date despre potențiale malformații sau fetotoxicitate produse de lanreotida. Totuși, din cauza activității farmacologice (antagonism al hormonului de creștere), anomaliilor de fertilitate și ale urmașilor masculi tratați (vezi pct. 4.4. Atenționări și precauții speciale) lanreotida este contraindicată în sarcină.

4.7. Efecte asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje

Somatuline PR 30 mg nu influențează capacitatea de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

4.8. Reacții adverse:

- Local: durere moderată tranzitorie la locul de injectare, uneori asociată cu eritem local.

- Efecte gastrointestinale: diaree sau steatoree, dureri abdominale, flatulență, anorexie, grețuri sau vărsături.

- La nivel biologic, în cazuri rare s-au raportat tulburări ale metabolismului glucozei.

- Litiaza biliară: la unii pacienți, în timpul tratamentului prelungit, au fost raportate cazuri asimptomatice de litiază biliară (vezi pct. 4.4. Atenționări și precauții speciale).

4.9. Supradozare

Tratamentul simptomatic al tulburărilor observate (gastrointestinale, ale balanței ionice).

Până acum nu au fost raportate cazuri care să pună în pericol viața pacientului.

Personal

Selectarea bolnavilor tratați cu Lanreotidum aparține medicului curant specialist endocrinolog, care are și responsabilitatea urmăririi și controlării curei. Efectuarea tratamentului se face în ambulatoriu, sub supravegherea medicului de familie.

Fișa pacientului este documentul care ilustrează toate acțiunile întreprinse în cadrul tratamentului cu Lanreotidum. Aceasta este întocmită, promovată și întreținută de către medicul curant specialist endocrinolog.

Aspecte organizatorice instituționale

Medicul curant specialist endocrinolog completează (de tipar) fișa pacientului în două exemplare, după care înmânează un exemplar către comisia de specialitate a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate prin intermediul casei de asigurări de sănătate cu care medicul de familie pe listele căruia este înscris asiguratul se află în relații contractuale. Medicul curant este direct răspunzător de corectitudinea datelor înscrise, iar inițierea și monitorizarea tratamentului reprezintă sarcina sa exclusivă.

Comisia de specialitate analizează fișa pacientului și comunică decizia trimițând câte un exemplar din recomandarea aprobată către casele de asigurări de sănătate teritoriale, respectiv Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și a Autorității Judecătorești, Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Transporturilor, și medicul curant. Aprobarea dosarului asigură începerea curei și continuarea acesteia pe perioada recomandată, dacă nu intervin elemente susceptibile să o întrerupă.

Pe baza aprobării medicul curant stabilește doza și modul de administrare a medicamentului. Inițierea tratamentului care va fi prescris sub formă de rețetă fără contribuție personală se va face exclusiv de medicul specialist endocrinolog. Doar la inițierea tratamentului pacientul sau reprezentantul legal al acestuia se va prezenta la casele de asigurări de sănătate teritoriale, respectiv Casa de Asigurări de Sănătate a Municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și a Autorității Judecătorești, Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Transporturilor, în vederea comunicării numelor farmaciilor care vor onora prescripția cu Lanreotidum.

Medicul de familie va continua tratamentul cu Lanreotidum în ambulatoriu, conform scrisorii medicale primite din partea medicului specialist endocrinolog, urmând să îndrume trimestrial pacientul către medicul specialist endocrinolog, pentru evaluarea tratamentului.

Orice modificare în schema terapeutică, inclusiv întreruperea tratamentului, va fi comunicată în scris de către medicul curant endocrinolog medicului de familie și comisiei Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

Acest document poate avea modificări ulterioare. Cumpărați documentul în formă actualizată sau alegeți un abonament Lege5 care permite accesul la orice formă actualizată.

;
se încarcă...